KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PANCA WAHYUDI
:________________________________________________

Jabatan DIREKTUR
:_______________________________,bertindak untuk dan

nama PT.________________________________________
CV PANCA JAYA SENTOSA

No.KTP : 3515150110820003
________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa terhadap setiap pembayaran atas tagihan kami kepada
PT. ABADI AGROSINDO PERSADA agar dibayarkan pada alamat sebagai berikut :
Bank MANDIRI
:______________________________________________
141-00-1326247-2
No.Rek :_______________________________________________
CV PANCA JAYA SENTOSA
A/n.___________________________________________

No.KTP 3515150110820003
:______________________________________________
(sesuai identitas terlampir)

Dan selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang
tidak diinginkan yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut diatas
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya; dari dan karena itu saya
menyatakan melepaskan / membebaskan PT.ABADI AGROSINDO PERSADA dari
segala tuntutan dan / atau gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul
sekarang maupun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,_________________
Sidoarjo, 04 Oktober 2023
PEMBERI PERNYATAAN,

CV PANCA JAYA SENTOSA

PT.____________________

Materai 10.000
(______________________)

NB:
 Fotocopy KTP 1 lembar
 Stempel Perusahaan
 Tanda tangan