SURAT PERNYATAAN
nama PT.________________________________________
No.KTP :
________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa terhadap setiap pembayaran atas tagihan kami kepada
PT. ABADI AGROSINDO PERSADA agar dibayarkan pada alamat sebagai berikut :
Bank :______________________________________________
No.Rek :_______________________________________________
A/n.___________________________________________
No.KTP :______________________________________________
(sesuai identitas terlampir)
Dan selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang
tidak diinginkan yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut diatas
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya; dari dan karena itu saya
menyatakan melepaskan / membebaskan PT.ABADI AGROSINDO PERSADA dari
segala tuntutan dan / atau gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul
sekarang maupun dikemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,_________________
PEMBERI PERNYATAAN,
PT.____________________
Materai 10.000
(______________________)
NB:
Fotocopy KTP 1 lembar
Stempel Perusahaan
Tanda tangan