KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA PENGELOLAAN AKUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________
Instansi : ________________________________
Jabatan : ________________________________
No. KTP : ________________________________
No. Telepon/HP : ________________________________

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ________________________________
Instansi : ________________________________
Jabatan : ________________________________
No. KTP : ________________________________
No. Induk Karyawan : ________________________________
No. Telepon/HP : ________________________________
Alamat Email : ________________________________

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk melakukan permohonan username dan password akun SINERGY, serta untuk mengelola
akun tersebut untuk dan atas nama Instansi Pemberi Kuasa (_______________) dengan rincian
nomor SK PPKH sebagai berikut :
1. SK…………………… tanggal ……………. luas SK PPKH …………………….
2. SK…………………… tanggal ……………. luas SK PPKH …………………….

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa tanpa paksaan dari pihak manapun dan
berlaku terhadap seluruh SK PPKH mengikuti perkembangan data serta berlaku efektif sejak
ditandatanganinya sampai dengan adanya pencabutan kembali secara tertulis dari Pemberi Kuasa.

Hal-hal dan segala akibat yang ditimbulkan atas perbuatan hukum beserta konsekuensinya
(Perdata ataupun Pidana) yang berkenaan dengan penerbitan Surat Kuasa ini adalah
tanggungjawab sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk bisa digunakan sebagaimana
mestinya dengan penuh rasa tanggung jawab dan dimaklumi bagi yang berwenang.

Surat Kuasa ini dibuat dan ditandatangani di ________________________________ pada hari _____
Tanggal _____ Bulan _____ Tahun ____.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp.6.000,-

______________________ ____________________