Hal : Permohonan Pengangkatan Anak (e-Court)

Magelang, _____________

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Magelang
Di –
         MAGELANG

Assalamualaikum Wr, Wb.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ________________ bin _____________________
NIK : __________________
Tempat/ Tanggal Lahir : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Agama : Islam
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
No. HP : __________________
Alamat :
(Dalam hal ini menggunakan domisili elektronik
dengan alamat e-mail) jika didaftar menggunakan e-
court
Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON I

Nama : __________________binti __________________

NIK : __________________
Tempat/ Tanggal Lahir : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Agama : Islam
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
No. Telp : __________________
Alamat : __________________
(Dalam hal ini menggunakan domisili elektronik
dengan alamat e-mail) jika didaftar menggunakan e-
court
Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON II

PEMOHON I dan PEMOHON II secara bersama-sama disebut PARA PEMOHON.

Dengan ini PARA PEMOHON mengajukan permohonan pengangkatan anak dengan alasan-
alasan sebagai berikut :
1. Bahwa PARA PEMOHON adalah pasangan suami istri yang telah melakukan akad nikah
pada _________________________ sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah
Nomor ________________ yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama
_______________________ tertanggal _________________________;
2. Bahwa setelah perkawinan tersebut PARA PEMOHON tinggal
____________________________________________________________________
hingga sekarang dan belum dikaruniai anak, PARA PEMOHON sudah berusaha dan
berkeinginan mempunyai anak;
3. Bahwa PARA PEMOHON hendak mengangkat anak Perempuan yang bernama
________________________ yang merupakan anak kandung dari suami _____________
dan istri ______________ yang lahir pada _________________ di _________________,
sebagaimana tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor :
________________________ yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Magelang tertanggal ________________________;
4. Bahwa anak yang bernama ___________________, jenis kelamin ______________, lahir
di _________________ telah dititipkan oleh ___________ dan ___________ sebagai
orang tua kandung dari anak tersebut kepada PARA PEMOHON sejak tanggal
________________di______, sebagaimana termuat dalam Surat Pernyataan Penyerahan
Anak dari Orang Tua Kandung Kepada PARA PEMOHON, yang disaksikan oleh para
saksi dari kedua belah pihak serta diketahui oleh Kepala Kelurahan _________,
Kecamatan _______________, Kota ___________;
5. Bahwa orang tua kandung tidak keberatan terhadap keinginan PARA PEMOHON untuk
mengangkat anak _________________________ tanpa mengurangi hak-hak anak
tersebut;
6. Bahwa PARA PEMOHON menyatakan akan memberikan kebutuhan jasmani, rohani
dan sosial anak secara wajar, tidak menelantarkan anak yang diangkat, tidak
memperlakukan anak secara semena-mena, dan memperlakukan anak angkat sama
dengan anak kandung;
7. Bahwa PARA PEMOHON mempunyai penghasilan tetap dan dapat mencukupi
kebutuhan keluarga sehari-hari khususnya kebutuhan anak tersebut;
8. Bahwa PARA PEMOHON saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani;
9. Bahwa PARA PEMOHON mengajukan permohonan pengangkatan anak ini adalah
dalam rangka kelanjutan pendidikan, kesehatan, dan masa depan anak
_____________________
10. Bahwa Penetapan Pengangkatan Anak dari Pengadilan Agama Magelang sangat kami
perlukan agar kedudukan anak tersebut mendapatkan kepastian hukum;
11. Bahwa PARA PEMOHON sanggup untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara
ini

Berdasarkan alasan dan dasar hukum sebagaimana tersebut diatas, maka dengan segala
hormat kepada Ketua Pengadilan Agama Magelang c.q. Majelis Hakim Pemeriksa Perkara a
quo, PARA PEMOHON dengan ini memohon untuk dapat memeriksa dan memutus perkara
dengan amar putusan sebagai berikut:
PRIMAIR :           
1. Mengabulkan permohonan PARA PEMOHON untuk seluruhnya.
2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh PEMOHON I bernama
______________ bin ____________ dan PEMOHON II bernama _________ binti
________________ terhadap anak bernama ________________, yang lahir pada tanggal
_______________di __________, sebagaimana tertulis dalam Kutipan Akta Kelahiran
Nomor : __________________ yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil ________________ tertanggal ____________
3. Menetapkan seluruh biaya yang timbul dalam perkara ini menurut hukum.

SUBSIDAIR:
Apabila Majelis Hakim Pemeriksa Perkara berpendapat lain, kami mohon putusan yang
seadil-adilnya. (Ex a quo et bono).

Demikianlah permohonan pengangkatan anak ini dibuat, atas perhatiannya dan

dikabulkannya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat Kami
PEMOHON I PEMOHON II

___________ bin __________ _________ binti___________