Hal: Permohonan Penetapan Ahli Waris Magelang, _____________

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Magelang
Di –
         MAGELANG

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ________________ bin _____________________
NIK : __________________
Tempat/ Tanggal Lahir : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Agama : Islam
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
No. HP : __________________
Alamat : __________________

Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON

Adapun dalil-dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa dahulu pemohon menikah dengan seorang lelaki bernama ___________ pada
tanggal _____________yang telah tercatat di KUA (Kantor Urusan Agama)
Kecamatan_________________.
2. Bahwa selanjutnya Pemohon dengan suaminya yang bernama _________________
dalam perkawinannya telah mempunyai anak yang bernama ____________________
yang lahir dikota Magelang tanggal ______________ dan selanjutnya anaknya yang
bernama ________________ meninggal pada tanggal ____________berdasarkan
kutipan Akta Kematian Nomor________________.
3. Bahwa _________________ setelah meninggal dunia meninggalkan ahli waris
(pemohon).
4. Bahwa _____________ setelah meninggal dunia meninggalkan harta waris bersama
antara Pemohon dan ___________ berupa :
a.___________________________________
b. __________________________________
c. __________________________________
 5. Bahwa pemohon berkeinginan untuk mengurus waris atas harta waris bersama antara
Pemohon dan ____________ yang ditinggalkan oleh _____________ tersebut di atas.
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas mohon kiranya Ketua Pengadilan Agama Magelang
di Kota Magelang berkenan memeriksa permohonan ini dan menetapkan sebagai berikut :
PRIMAIR:
1. Mengabulkan permohonan pemohon seluruhnya.
2. Menetapkan anak yang bernama ________________yang lahir di ________ pada
tanggal _________________ adalah anak kandung yang sah dari perkawinan antara
pemohon dengan suaminya yang bernama ___________.
3. Menetapkan __________sebagai suami dari pemohon telah meninggal dunia di
___________ pada tanggal __________.
4. Menetapkan anak kandung pemohon dengan __________(Alm) yang bernama
___________ telah meninggal dunia di _______ pada tanggal _____________
5. Menetapkan ahli waris dari ______________adalah Pemohon____________.
SUBSIDAIR:
Apabila Pengadilan memutuskan lain,mohon Putusan seadil-adilnya.

Pemohon

(___________________)