Hal : Permohonan Penetapan Asal-Usul Anak Bantul, ________

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bantul
Di Bantul

Assalaamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
_______________ bin ___________, tempatn tanggal lahir __________ umur __
tahun, NIK _______, agama Islam, pekerjaan
____,Pendidikan ___, tempat tinggal di ____ RT. ___ , Desa
_______, Kecamatan ___, Kabupaten _____, No WhatsApp
____________ selanjutnya disebut sebagai “Pemohon I”;

______________ binti ________ , tempatn tanggal lahir __________ umur ___

tahun, NIK _______, agama Islam, pekerjaan
____,Pendidikan ___, tempat kediaman di ___________
RT____, Desa ______, Kecamatan ____, Kabupaten
_______, selanjutnya disebut sebagai “Pemohon II”;

Dengan ini mengajukan permohonan penetapan asal-usul anak dengan dalil-

dalil sebagai berikut :
1 Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melakukan hubungan badan, yang
akibatnya Pemohon II telah melahirkan (seorang anak laki-laki) yang bernama
________, lahir tanggal ______;
2 Bahwa kemudian Pemohon I dan Pemohon II melangsungkan perkawinan
menurut Agama Islam pada hari ____, tanggal ________ di KUA Kecamatan
_____, Kabupaten Bantul, Provinsi DIY, sebagaimana tercantum dalam Kutipan
Akta Nikah Nomor : _______ tanggal _______;
3 Bahwa saat melangsungkan akad nikah tersebut Pemohon I berstatus Duda
Cerai Hidup, dan Pemohon II berstatus Perawan;
4 Bahwa atas kelahiran anak yang bernama ____________ sebelum Pemohon I
dan Pemohon II melangsungkan pernikahan, telah dibuatkan akta kelahirannya
 namun ______________ ditulis sebagai anak ke Satu (laki-laki), dari seorang
ibu yang bernama ______________;
5 Bahwa dalam Kartu Keluarga anak yang bernama ______________ hanya
menyertakan Ibu ______________ (Pemohon II) sebagai orang tua, namun
tidak menyertakan ______________ (Pemohon I) sebagai ayah;
6 Bahwa Pemohon I dan Pemohon II sangat membutuhkan penetapan
Pengadilan tentang asal-usul anak tersebut sebagai dasar dikeluarkannya Akta
Kelahiran bagi anak yang bersangkutan dan Pemohon I dan Pemohon II
sanggup mengajukan bukti-bukti tentang asal-usul anak tersebut;
7 Pemohon I dan Pemohon II sanggup untuk membayar biaya perkara ini;

Berdasarkan dalil-dalil diatas, Pemohon I dan Pemohon II memohon agar

Ketua Pengadilan Agama Bantul segera memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II;

2. Menetapkan anak bernama ___________ lahir pada tanggal ______ adalah
anak biologis dari Pemohon I dan Pemohon II;
3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bantul untuk mengeluarkan akta kelahiran anak tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum.

Atau apabila Yang Mulia Hakim Pengadilan Agama Kabupaten bantul

berpendapat lain, mohon putusan seadil-adilnya.

Demikian atas dikabulkannya permohonan tersebut, disampaikan terimakasih.

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.,

PEMOHON I PEMOHON II

____________bin___________ ___________binti ________