FORMULIR

PERMOHONAN BANTUAN HUKUM

I. IDENTITAS PEMOHON;

Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Tempat/Tgl. Lahir :
JenisKelamin :
Agama :
Pekerjaan :
PendidikanTerakhir :
Alamat :

Status Perkawinan :
Telepon/HP :
Apakah Pemohon sama dengan Penerima Bantuan Hukum ? Ya atau Tidak
II. URAIAN SINGKATPOKOK PERSOALAN;

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk keperluan mendapat bantuan
hukum.

Kendari, 2024
Pemohon,

……………………………………
 FORMULIR
PERSETUJUAN/PENOLAKAN
BANTUAN HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini SUGIHYARMAN SILONDAE, S.H.,M.H. selaku

Direktur LBH KASASI CABANG KOTA KENDARI” yang berkedudukan di Jl. Christina
Martha Tiahahu, Kel.Lepo-Lepo, Kec.Baruga, Kota Kendari, Sultra 93116.

Sesuai dengan Permohonan Bantuan Hukum tertanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nama Lengkap : _____________________________

Tempat/Tgl.Lahir : _____________________________
Jenis Kelamin : _____________________________
Agama : _____________________________
Pendidikan : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
Alamat : _____________________________
_____________________________
Keterangan Miskin : SKTM/JAMKESMAS/GAKIN/Terlampir.

Dengan ini menerima / menolak permohonan bantuan hukum dengan pertimbangan menurut
syarat-syarat yang ditentukan.

Alasan Penolakan :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
__________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
__________________________________________________

Kendari, 2024
LBH KASASI KOTA KENDARI

SUGIHYARMAN SILONDAE, S.H.,M.H.

DIREKTUR