SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Ray Agus Supriatna, S.Ars

Tempat/Tanggal : Konawe Selatan, 17 Agustus 1999
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Domisili : Desa Lalosingi, Kec. Mowila, Kab. Konawe Selatan
Alamat Email : madesupriatna728@gmail.com
Nomor Telpon/Hp : 082249895941

Menyatakan bahwa, saya mengajukan lamaran untuk mengikuti proses seleksi calon
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK AIR MINUM Kegiatan Pamsimas dan
jika Lulus/Diterima maka saya Bersedia untuk Ditempatkan dan Tinggal di Wilayah
Kerja Kegiatan Pamsimas TA 2024 yang Ditetapkan oleh Pemberi Tugas.

………………., …. 20…..

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp 10000

(NAMA LENGKAP DAN GELAR)