KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggungjawab sepenuhnya baik formal maupun material atas

penggunaan dana yang diterima;
2. Membuat laporan penggunaan dana yang diterima dan disampaikan
kepada Sekretaris Daerah Kabupaten Sumedang melalui Kepala Bagian
Kesra Setda Kabupaten Sumedang paling lambat 1 (satu) bulan setelah
uang diterima;
3. Bersedia diperiksa oleh instansi pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sumedang, ………… 2024

Yang membuat pernyataan,
Ketua/Pimpinan …

Materai 10.000

………………………………

Mengetahui;
Camat Kepala Desa/Lurah

……………………………. ……………………………..
NIP. ………………………. NIP.