(apabila diperlukan menggunakan KOP Surat Desa)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN/KEGIATAN.........................
DESA ………………

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini: Untuk kegiatan fisik / sarpras
I. Nama jelas
Selaku Kepala Desa Pamarican, yang selanjunya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama Jelas

Kepala Seksi /Kepa Urusan ……………… Desa................, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa ……………… yang beralamat di Jalan ...............
yang selanjunya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaiakn pekerjaan/kegiatan sesuai dengan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA), yaitu sebagai berikut ;
Nama Kegiatan :
Nilai Pekerjaan/Kegiatan :
Lokasi :
Volume : ...... unit
: ...... m’/m2/m3

2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................... (tempat), ......................(tgl) ......................(bulan) ......................(tahun)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Seksi /Kepala Urusan ………………… Kepala Desa ………………..
Desa …………………. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA), Keuangan Desa (PKPKD)

....................................... .......................................
(apabila diperlukan menggunakan KOP Surat Desa)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN/KEGIATAN.........................
DESA ………………

Untuk kegiatan pemberdayaan, dll/ non -

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua Tiga, kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama jelas
Selaku Kepala Desa Pamarican, yang selanjunya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama Jelas

Kepala Seksi /Kepa Urusan ……………… Desa................, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pelaksana Kegiatan Anggaran Desa ……………… yang beralamat di Jalan ...............
yang selanjunya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaiakn pekerjaan/kegiatan sesuai dengan Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA), yaitu sebagai berikut ;
Nama Kegiatan :
Nilai Pekerjaan/Kegiatan :
Lokasi :
Volume : ...... hari/unit/KPM/Kelompok
Laki-laki : ...... orang
Perempuan : ...... orang
Pemanfaat : ...... orang
(satuan agar disesuaikan)

2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................... (tempat), ......................(tgl) ......................(bulan) ......................(tahun)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala Seksi /Kepala Urusan ………………… Kepala Desa ………………..
Desa …………………. Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA), Keuangan Desa (PKPKD)

....................................... .......................................