KOP Desa

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN/PENGADAAN

Nomor : …………………………….

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun ………………., Kasi/Kaur*
……………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa ………………….. yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ……………….
Tanggal ……………………Tahun Anggaran ………, menyerahkan seluruh hasil kegiatan
Pekerjaan / pengadaan berdasarkan DPA tahun anggaran ……. Dengan baik. Selanjutnya
Kepala Desa …………………. Menerima hasil pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara
lain :
Nama Kegiatan : ……………………………………………………………
Nilai Pekerjaan/Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Keluaran/Output : ……………………………………………………………
(terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………………………..

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan/Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………. (tempat), ……….(tgl) ……… (bulan) …….. (tahun)

Yang Menerima Yang menyerahkan

Kepala Desa ……………… Kasi/Kaur *……………………

Selaku Desa ………………………….
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Selaku Pelaksana Kegiatan
Keuangan Desa (PKPKD) Anggaran (PKA)

……………………………………. …………………….........