PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN BATANGHARI
DESA BUMIHARJO

Nomor : ……………………(harus ada)

Lampiran : …………………..
Hal : Pembatalan atas SPPT yang Tidak Benar
Yang diajukan secara Kolektif
Tahun Pajak ………

Yth.Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Lampung Timur
Jl. Buay Nuban Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur
Di Sukadana

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
NPWP : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Desa : .......................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................
Kabupaten : .......................................................................................
Nomor Telepon/ HP : .......................................................................................

bertindak untuk dan atas nama wajib pajak, mengajukan pembatalan SPPT yang
tidak benar Tahun Pajak ……… sejumlah ….….. SPPT yang terletak di desa/
…………………………….. dengan alasan pembatalan menurut wajib pajak
sebgaimana daftar terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

Asli SPPT Tahun Pajak ……… sebanyak ……….. SPPT (harus ada)
Lampiran Daftar SPPT yang diajukan Pembatalan secara Kolektif (harus ada).
Dokumen Pendukung berupa :
Surat Keterangan Kepala Desa sebanyak ……….. lembar.
....................................................................Sebanyak .............. lembar.
....................................................................Sebanyak .............. lembar.

Demikian disampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

.......................... , .....................................
Kepala Desa ……………………

Cap Desa (harus ada)

……………………………

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN BATANGHARI
DESA BUMIHARJO

Nomor : ……………………(harus ada)

Lampiran : …………………..
Hal : Permohonan Pembetulan SPPT
Secara Kolektif Tahun Pajak ……….

Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Lampung Timur
Jl. Buay Nuban Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur
Di Sukadana

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................
Kabupaten : ...........................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib pajak PBB sebagaimana tersebut pada
kolom 3 daftar terlampir, dengan ini mengajukan permohonan pembetulan atas SPPT Tahun
Pajak ……… dengan alasan sebagaimana tersebut dalam kolom 15 daftar terlampir dan
perhitungan besarnya pajak terhutang menurut wajib pajak sebagaimana tersebut dalam kolom
14 daftar terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

Asli SPPT Tahun Pajak ……… sejumlah ……….. lembar (harus ada)
Lampiran Daftar Pembetulan PBB Yang Diajukan Secara Kolektif (harus ada)
SPOP/ LSPOP yang telah ditandatangani (harus ada).
Fotocopi bukti surat tanah : Sertifikat HM/HGU / Akte Jual Beli/ Akte Hibah/ Akte
perjanjian sewa/ Surat Kapling/ Surat tanah garapan/ Surat Keterangan dari Kepala
Desa (apabila pembetulan nama dan luas tanah, harus ada salah satu).
Fotocopi bukti surat bangunan : IMB/ IPB/ Gambar denah bangunan/ Bestek/ Surat
Keterangan Kepala Desa (apabila pembetualn luas bangunan, harus ada salah satu).
Fotocopi tanda bukti pelunasan PBB (STTS) tahun terakhir sejumlah ……….. lembar.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

........................... , ........................................
Kepala Desa ……………………

Cap Desa (harus ada)

……………………………

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3 : Contoh Blangko Permohonan Pembatalan SPPT Secara Individu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN BATANGHARI
DESA BUMIHARJO

Nomor : ……………………(harus ada)

Lampiran : …………………..
Hal : Permohonan Penerbitan SPPT Baru Kolektif Tahun ………

Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Lampung Timur
Jl. Buay Nuban Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur
Di Sukadana

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ……………………………… Kecamatan

…………… Kab. Lampung Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib
pajak PBB sebagaimana tersebut pada kolom 4 daftar terlampir, menyatakan bahwa atas objek
pajak yang dimiliki wajib pajak tersebut yang terletak pada lokasi sebagaimana tersebut dalam
kolom 3 daftar terlampir, sampai saat ini belum diterbitkan SPPT PBB. Oleh karena itu, kami
mengajukan permohonan penerbitan SPPT PBB atas objek pajak baru tersebut, untuk tahun
pajak ……. Dengan data pendukung berupa :

Fotocopi identitas diri : KTP/ SIM / Kartu Keluarga *) (harus ada salah satu)
SPOP/ LSPOP yang telah ditandatangani (harus ada).
Fotocopi bukti surat tanah : Sertifikat HM/HGU / Akte Jual Beli/ Akte Hibah/ Akte
perjanjian sewa/ Surat Kapling/ Surat tanah garapan/ Surat Keterangan Mutasi Tanah dari
Kepala Desa mengetahui Camat*) (harus ada salah satu)
Fotocopi bukti surat bangunan : IMB/ IPB/ Gambar denah bangunan/ Surat Keterangan
Kepala Desa (apabila ada bangunan).
Fotocopi surat setoran BPHTB (SSB) (harus ada, meskipun nihil).
Sket letak objek pajak dari jalan desa/ objek pajak yang sudah ada SPPT-nya (harus
ada).
Fotocopi NPWP (apabila sudah memiliki).
Fotocopi SPPT objek pajak sekitar (apabila ada)
Fotocopi tanda bukti pembayaran (STTS) tahun terakhir (apabila ada)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

........................... , ........................................
Kepala Desa ……………………

Cap Desa (harus ada)

……………………………

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN BATANGHARI
DESA BUMIHARJO

Nomor : ……………………(harus ada)

Lampiran : …………………..
Hal : Permohonan Penerbitan SPPT Baru Kolektif Tahun ………

Yth. Kepala Badan Pendapatan Daerah

Kabupaten Lampung Timur
Jl. Buay Nuban Komplek Perkantoran Pemda Lampung Timur
Di Sukadana

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/ Lurah …………………………… Kecamatan
…………… Kab. Lampung Timur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para wajib
pajak PBB sebagaimana tersebut pada kolom 3 daftar terlampir, dengan ini mengajukan
perubahan nama/ mutasi subjek PBB tahun ………... Dengan alasan sebagaimana tersebut
dalam kolom 10 daftar terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

Asli SPPT Tahun Terakhir (mutasi seluruhnya) / fotocopi (mutasi sebagian) (harus ada)
Fotocopi tanda bukti pembayaran (STTS) tahun terakhir (harus ada)
SPOP dan LSPOP yang telah ditandatangani (harus ada)
Fotocopi identitas diri : KTP/SIM / Kartu Keluarga *) (harus ada salah satu).
Fotocopi bukti surat tanah : Sertifikat HM/HGU / Akte Jual Beli/ Akte Hibah/ Akte
Perjanjian sewa/ Surat Kapling/ Surat tanah garapan/ Surat Keterangan Mutasi Tanah
Dari Kepala Desa mengetahui Camat*) (harus ada salah satu).
Fotocopi bukti surat bangunan : IMB/ IPB/ Gambar denah bangunan/ Surat Keterangan
Kepala Desa (apabila ada bangunan).
Sket letak pembagian objek pajak (apabila mutasi sebagian).
Fotocopi surat setoran BPHTB (SSB) (harus ada, meskipun nihil).
Fotocopi NPWP (apabila sudah memiliki)

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatianya diucapkan terima kasih.

........................... , ........................................
Kepala Desa ……………………

Cap Desa (harus ada)

……………………………

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN BATANGHARI
DESA BUMIHARJO

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini …………………………………………….tanggal …………………………………………… bulan

……………………………………………… tahun dua ribu ………… belas, saya yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama : …………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data atas permohonan SPPT PBB secara kolektif Tahun

Pajak ……………… Nomor Surat : ……………………………………… Tanggal ………………………..……..

sebanyak ………………………… objek Pajak (OP) yang berlokasi di Desa

…………………………………………………………………….. Kecamatan ………………………………………………..

adalah benar adanya dan sesuai dengan fakta dilapangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia

bertanggungjawab bilamana dikemudian hari terjadi permasalahan yang muncul atas akibat

perubahan data PBB-P2 yang saya usulkan.

KEPALA DESA

………………………………………..

……………………………………………
 DAFTAR NAMA WAJIB PAJAK
YANG MENGAJUKAN MUTASI KOLEKTIF SUBJEK PBB TAHUN ………..

DESA / KELURAHAN : …………………………………….. Kode : ………

KECAMATAN : …………………………………….. Kode : ………
KABUPATEN / KOTA : …………………………………….. Kode : ………

DATA LAMA (SESUAI SPPT) DATA BARU SETELAH MUTASI Dasar / Alasan
Nomor Nama WP/ Luas Luas Pokok Nama WP/ Luas Luas Mutasi
No. SPPT Alamat WP Bumi Bangunan PBB (Rp.) Alamat WP Bumi Bangunan (No. AJB / SHM, dll) Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

…………………,………………………..
KEPALA DESA / LURAH
……………………………………

Cap Kelurahan / Desa (harus ada)

……………………………………………