PEMERINTAH KABUPATEN ……………………….

KECAMATAN …………………..
DESA …………………………
Alamat : ………………………………….. No XXXX

BERITA–ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor :145/ /Desa

Pada hari ini Senin Tanggal Lima Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : ………………………….
Jabatan : Pelaksana Kegiatan yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Desa
…………….. Kecamatan ………………. Kabupaten ………………
Nomor : 141.1/Kep- -Desa(Kode Area Desa)/2022 tanggal
................ 2022 tentang Penunjukan Penunjukan Tim Kegiatan
Pengadaan Barang/Jasa Desa,Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : …………………………..
Jabatan : Kepala Desa ………………….. Kecamatan ……………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak KESATU telah menyelesaikan pekerjaan Kegiatan

……………………………………………. seluruhnya (100%) sebesar Rp. …………………….,-
(*Jumlah Nominal*), selanjutnya Pihak KESATU menyerahkan hasil pekerjaan kepada
Pihak KEDUA, dan Pihak KEDUA telah menerima hasil pekerjaan tersebut dalam
keadaan baik sesuai yang telah ditentukan.
Untuk tertib administrasi Pihak KEDUA mencatat hasil pekerjaan ini dalam
inventaris asset desa.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini kami buat dalam
rangkap 3 ( tiga ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

*NAMA KEPALA DESA* *NAMA*