PANITIA PEMILIHAN DESA (PPS)

DESA……………………………………….
KECAMATAN LUBUK KELIAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LOGISTIK UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN
WAKIL BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2020

Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda-tangan di bawah ini :

1. N a m a : ………………………………………….
Jabatan : Ketua PPS Desa……………………………….
Alamat : ………………...Kecamatan Lubuk Keliat Kabupaten Ogan Ilir Sumatera Selatan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. N a m a : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : Desa Betung II Kecamatan Lubuk Keliat Kabupaten Ogan Ilir Sumatera Selatan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pantia Pemungutan Kecamatan ( PPK ) Kecamatan Lubuk Keliat
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA logistik Surat Suara dan perlengkapan
Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2020 berupa :

NO JENIS BARANG KPPS JUMLAH KET

TOTAL

1
Kotak Suara

2 Bilik suara

3 Papan Pengumuman

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua PPS Desa……………………….

…………………….. ………………………………..

SAKSI-SAKSI

1. PANWAS

Nama : ……………………………………. (……………………………………….)

2. KEPOLISIAN

Nama : ……………………………………. (……………………………………….)

3. TNI

Nama : ……………………………………. (……………………………………….)

 PANITIA PEMILIHAN DESA (PPS)
DESA……………………………………….
KECAMATAN LUBUK KELIAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LOGISTIK UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN
WAKIL BUPATI KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2020

Pada hari ini ......................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun Dua Ribu Dua Puluh, yang
bertanda-tangan di bawah ini :

1. N a m a : ………………………………………….
Jabatan : Ketua PPS Desa……………………………….
Alamat : ………………...Kecamatan Lubuk Keliat Kabupaten Ogan Ilir Sumatera Selatan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. N a m a : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………….
Alamat : Desa Betung II Kecamatan Lubuk Keliat Kabupaten Ogan Ilir Sumatera Selatan
untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pantia Pemungutan Kecamatan ( PPK ) Kecamatan Lubuk Keliat
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA logistik Surat Suara dan perlengkapan
Pemungutan Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Ogan Ilir Tahun 2020 berupa :

NO JENIS BARANG KPPS JUMLAH KET

TOTAL

2 Termogan 1

3 Ember 1 Set/TPS

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua PPS Desa……………………….

…………………….. ………………………………..