PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

DESA/ KELURAHAN...........
KECAMATAN...............
KPU KABUPATEN MELAWI
BUKTI TANDA TERIMA BARANG
NOMOR :

Pada hari ini ...................tanggal............bulan..........tahun.........................,

kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
.
Jabatan :
Panitia Pemilihan Kecamatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2 Nama :
.
Jabatan :
Kelompok Panitia Pemungutan Suara :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1. Kotak Suara Berisi Logistik Buah
Pemilu
2 Kantong Platik Berisi Bungkus
Logistik Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam tiga (3) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(........................................... (...........................................
) )
 Jabatan................................ NIP.....................................
Catatan
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten /Kota
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara (delete soon)