12. FORMAT DN.

08 KUITANSI

Format DN.05.B

KUITANSI

NOMOR : ………………………………….

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ……………………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPK /PPS /KETUA KPPS

UANG SEJUMLAH : Rp. …………………………………………………………………………………………………..

TERBILANG : ………………………………………………………………………………………………………..

UNTUK PEMBAYARAN : …………………………………………………………………………………………………..

Nanga Pinoh, 2023

Penerima

Nama Jelas

Alamat : ….................

Nomor Telp. / Hp . ………………..

……………….,……………………………..

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPK/PPS/KETUA KPPS…………………… Sekretaris PPK /PPS/KETUA KPPS

……………………………………………………………. ……………………………………………………
9. FORMAT DN. 07B DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM ( TUNAI )

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH, KPPS, PETUGAS KETERTIBAN TPS ,……KEL/ DESA …………
BULAN ………TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………… TANGGAL …………..

NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL

a b c d
1
2
3
4
5
6 dst…
JUMLAH

MENGETAHUI/ MENYETUJUI SEKRETARIS PPS

Ketua PPS …………….. PPS …………………..

(…………………………………………………………) (…………………………………….)
 TPS ,……KEL/ DESA …………… KECAMATAN

NGGAL …………..

BESAR HONORARIUM
NOMOR NPWP TANDA TERIMA
BRUTO POT PAJAK NETTO
e f g h i
0 1
0 2
0 3
0 4
0 5
0 6
0 0 0

EKRETARIS PPS Nanga Pinoh, …………………2023

PS ………………….. Ketua KPPS ………..

…………………………….) (…………………………………………………)
9. FORMAT DN. 07A DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARN UANG HONORARIUM
BULAN ………TAHUN 2023
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR ……………… TANGGAL …………..

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL

a b c d
1
2
3
4
5
6 dst…
JUMLAH

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
Ketua PPS ……………..

(…………………………………………………………)
I)

GGAL …………..

BESAR HONORARIUM
NOMOR NPWP NOMOR REKENING
BRUTO POT PAJAK BERSIH
e f g h i
0
0
0
0
0
0
0 0 0

Sekretaris PPS ………………………

PPS ………………………………………

(…………………………………………………)
8. FORMAT DN. 05 B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

PPK/ PPS/ KPPS ……………. :

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : ……………………………………….

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………………………………………………………..
UANG SEBESAR : Rp. …………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………Terbilang
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke . ……………………………………………….
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/ Ketua PPS/ Ketua KPPS ………

Nama : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Melaksanakan Tugas/ Pekerjaan dalam rangka ……………………………………………………………………………………………..
Pada Tanggal :
Tujuan Tempat :

Dengan Rincian sebagai berikut :

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama ……….. Hari x Rp. ………………,- Rp.

Jumlah Rp.

Nanga Pinoh, …………………2023

Yang Menyerahkan
Sekretaris PPK/PPS/ Ketua KPPS

Nama Jelas

Berangkat Dari : Tiba di : ………………………………..

Pada Tanggal : pada tanggal : ………………………….
Ke/ Menuju : Jabatan ……………….
Sekretaris PPK/ PPS/Ketua KPPS

Nama Jelas Nama Jelas

Berangkat Dari : Tiba di : ………………………………..
Pada Tanggal : pada tanggal : ………………………….
Ke/ Menuju : " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui "
Jabatan ………………. Sekrertaris PPK/ PPS/ Ketua KPPS

Nama Jelas Nama Jelas

 Format DN.05.B

ELESAIAN TUGAS
……….

……………………………………………..
…………………………………………………..
……………………………Terbilang
…………………………….
PK/ Ketua PPS/ Ketua KPPS ………………….Nomor ………………………… Tanggal ……………………

…………………..

Yang Melakukan Perjalanan

Nama Jelas
7. FORMAT DN. 05A SURAT TUGAS

Format DN.05,A

diisi PPK atau PPS

Kec atau desa
Alamat

SURAT TUGAS

Nomor : ……………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPK/Ketua PPS/ Ketua KPPS, dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

PPK/ PPS/ KPPS : …………………………………………………..

Untuk melaksanakan tugas ke ………………………….yang akan dilaksanakan :

Tanggal :

Dalam Rangka :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : ……………………..

Pada Tanggal : ……………………..

Ketua PPK/ Ketua PPS/ Ketua KPPS

Nama Jelas
SPTJM

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA BARU

Alamat . JALAN RADEN INU

Telp: ........... Email: …….....

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan :

Nomor :

Tanggal :

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

NIP : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Kelurahan / Desa : …………………………………………………..

Kecamatan : …………………………………………………..
Kabupaten/ Kota
: …………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan ……………… Tahun ……………. Sebesar Rp ………………….. Sebagaim
pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2.
Berdasarkan Lampiran SPTJB ini, masih tersdapat sisa Dana Pemilu yang belum diopergunakan sebesar RP. …………………
3. Apabila dikemudian hari terdapat Dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan kekurangan dalam pertan
jawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4 Apabila dikemudian hari penggunaan Dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugia
maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke Kas Negara
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya-benarnya,

Nanga Pinoh, ………………………2

…………………………………
 A BARU Format DN.04

…….....

SPTJB)

besar Rp ………………….. Sebagaimana terdapat

ngan ketentuan yang berlaku

gunakan sebesar RP. ………………………..

batkan kekurangan dalam pertanggung

tuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,

ara
Nanga Pinoh, ………………………2023

…………………………………
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN…………………2023
NOMOR………….
TANGGAL……….

Jumlah Dana yang Jumlah Dana Jumlah Dana

NO Uraian *) sudah Diterima s.d Jumlah Dana yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
Bulan ini Dibelanjakan s.d Bulan Lalu Dibelanjakan Dibelanjakan Bulan Ini
s.d Bulan Ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g = c-f
1 Honorarium
0 0
2 Belanja Bahan
0 0
3 Belanja Non Operasional Lainnya
0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB ) ini dibuat dengan Sebenar - benarnya disertai dengan bukti
pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Nanga Pinoh, ………………………2023

Yang membuat pernyataan

Nama
5. FORMAT DN. 03C BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPK Format DN.03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MELAWI
Jl. Provinsi Kota Baru - Nanga Pinoh Km 7 Nanga Pinoh 78672
Telp. 0568 - 21077 Email. Kab_melawi@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN

Nomor : …………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN/ KOTA

UANG SEBESAR : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOCK PENYELENGGARA PEMILU DI PPK ……..

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN JUMLAH

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

JUMLAH Rp.

Yang Menyerahkan

Bendahara KPU Yang Menerima

Kabupaten/ Kota Sekretaris PPK………

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten/ Kota

Nama Jelas
5. FORMAT DN. 03C BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU PPK Format DN.03.C

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MELAWI
Jl. Provinsi Kota Baru - Nanga Pinoh Km 7 Nanga Pinoh 78672
Telp. 0568 - 21077 Email. Kab_melawi@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN

Nomor : …………………………..

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN/ KOTA

UANG SEBESAR : ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOCK PENYELENGGARA PEMILU DI PPK ……..

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN JUMLAH

1 Rp.

2 Rp.

3 Rp.

JUMLAH Rp.

Yang Menyerahkan

Bendahara KPU Yang Menerima

Kabupaten/ Kota Sekretaris PPS………

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten/ Kota

Nama Jelas
3. FORMAT DN. 03 A BUKTI PENERIMAAN DANA TAHAPAN PEMILU KPPS

Format DN.03,
PPS :
Alamat :

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………………………….

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS

UANG SEBESAR : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..

Rp.

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARAAN PEMILU DI KPPS

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN JUMLAH

1
2
3
JUMLAH

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Sekretaris PPS Ketua KPPS ………………
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Ketua PPS ………………….

Nama Jelas
PEMILU DI KPPS

guna Anggaran
at Komitmen
 BUKU KAS UMUM
PPS DESA KAYU BUNGA KECAMATAN BELIMBING HULU

BULAN : MARET 2023

Tanggal NO B/K URAIAN DEBIT KREDIT SALDO
Terima Transfer dana PPS dari KPU Kab Melawi
3/1/2023 01 2,000,000 2,000,000
Tarik cek Giro No………/ Terima dari PPK Kec. ….....
3/2/2023 02 2,000,000 2,000,000 2,000,000
Dibayarkan belanja ATK Kantor KEPADA TK SEMPURNA 500,000
3/2/2023 03 1,500,000
Dibayarkan BELANJA AIR MINUM DAN GULA KOPI KANTOR KEPADA TK.
SUMBER REJEKI 300,000
3/2/2023 04 1,200,000
Dibayarkan belanja BANTUAN TRANSORT AN. TONO KE PPK NANGA
PINOH PADA TANGGAL 3 MARET 2023 DALAM RANGKA UNDANGAN 150,000
BIMTEK VERFAK
3/2/2023 05 1,050,000
Dibayarkan belanja BANTUAN TRANSORT AN. SONO KE PPK NANGA
PINOH PADA TANGGAL 3 MARET 2023 DALAM RANGKA UNDANGAN
BIMTEK VERFAK 150,000
3/2/2023 06 900,000
Dibayarkan belanja BANTUAN TRANSORT AN. JONO KE PPK NANGA
PINOH PADA TANGGAL 3 MARET 2023 DALAM RANGKA UNDANGAN
BIMTEK VERFAK 150,000
3/2/2023 07 750,000
JUMLAH 4,000,000 3,250,000 750,000

CONTOH PENGISIAN BKU

SILAHKAN DIIKUTI DESA KAYU BUNGA, 31 MARET 2023
Mengetahui :
Sekretaris PPS DESA KAYU BUNGA Staf Keuangan PPS DESA KAYU BUNGA

NAMA JELAS NAMA JELAS

MARET 2023

A KAYU BUNGA
SPJ KONSUMSI NASI KOTAK ATAU SNACK

1.    KWITANSI RUMAH MAKAN

2.    KWITANSI DARI SEK PPS
3.    SURAT UNDANGAN
4.    DAFTAR HADIR
5.    DOKUMENTASI