REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.

PEMBERITAHUAN-KPU YANG
DARI SETIAP TPS DALAM DESA/ KELURAHAN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

DESA/KELURAHAN *) : ……………..........…............……………..........…...........
KECAMATAN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…...........
KABUPATEN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…...........
PROVINSI : ……………..........…............……………..........…...........

NO. URAIAN RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS

I RINCIAN DISTRIBUSI MODEL C. PEMBERITAHUAN -KPU
…...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. TIDAK TERDISTRIBUSI

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT DOMISILI

3 PINDAH MEMILIH
4 TIDAK DIKENAL

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT
DITITIPKAN

JUMLAH RINCIAN PER DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0

B. TERDISTRIBUSI

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3
........................................ ........................................... …...........
 .PEMBERITAHUAN-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
DALAM DESA/ KELURAHAN C.PEMBERITAHUAN KPU-PPS
HALAMAN 1
UMUM TAHUN 2024

…............……………..........…............
…............……………..........…............
…............……………..........…............
…............……………..........…............

RINCIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH

…...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... PINDAHAN
11 12 13 14 15 16 17 18

0
 0

0 0 0 0 0 0 0 0

AN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

3
….........................................
N
REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.PEMBERITAHUAN-KPU YANG
PS DARI SETIAP TPS DALAM DESA/ KELURAHAN
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

DESA/KELURAHAN *) : ……………..........…............……………..........…...........
KECAMATAN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…...........
KABUPATEN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…...........
PROVINSI : ……………..........…............……………..........…...........

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS

I RINCIAN PENGEMBALIAN C. PEMBERITAHUAN -KPU
PINDAHAN …...... …...... …...... …...... …...... …...... …......
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

A. TIDAK TERDISTRIBUSI

1 MENINGGAL DUNIA 0

2 PINDAH ALAMAT DOMISILI 0

3 PINDAH MEMILIH 0
4 TIDAK DIKENAL 0

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT 0
DITITIPKAN

JUMLAH RINCIAN PER DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0

B. TERDISTRIBUSI

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

1 2 3
........................................ ........................................... …...........
PU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
REKAPITULASI PE
AHAN C.PEMBERITAHUAN KPU-PPS
HALAMAN 1
2

…............ DESA/KELURAHAN
…............ KECAMATAN / …..
…............ KABUPATEN/KOTA
…............ PROVINSI

RINCIAN NO. URAIAN

TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS JUMLAH

I RINCIAN PENGEMBALIAN C. PEMBERITAHUAN -KPU
…...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... PINDAHAN
11 12 13 14 15 16 17 18 1 2

A. TIDAK TERDISTRIBUSI

0 1 MENINGGAL DUNIA

0 2 PINDAH ALAMAT DOMISILI

0 3 PINDAH MEMILIH
 0 4 TIDAK DIKENAL

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

0 5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT
DITITIPKAN

0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH RINCIAN PER DESA/KELURAHAN

0 B. TERDISTRIBUSI

N SUARA

1
…......................................... .............................
ULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.PEMBERITAHUAN-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENG
DARI SETIAP TPS DALAM DESA/ KELURAHAN C.PEMBERITAH
HALAM
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

LURAHAN *) : ……………..........…............……………..........…............
AN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…............
EN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…............
: ……………..........…............……………..........…............

RINCIAN

JUMLAH TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
PINDAHAN …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …...... …......
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

0
 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA DAN TANDA TANGAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

2 3
........................... ........................................... ….........................................
YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
AN C.PEMBERITAHUAN KPU-PPS
HALAMAN 1
3

NCIAN

TPS JUMLAH
…...... AKHIR
17 18

0
 0

0 0

0
 REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.PEMBERITAHUAN-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
DARI SETIAP DESA/ KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA C.PEMBERITAHUAN-KPU-KAB/KOTA
HALAMAN 1
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

KECAMATAN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…............

KABUPATEN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…............
PROVINSI : ……………..........…............……………..........…............

NO. URAIAN RINCIAN

KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ JUMLAH
I RINCIAN PENGEMBALIAN C.PEMBERITAHUAN-KPU KEL/ DESA
DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A. TIDAK TERDISTRIBUSI 0

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT DOMISILI 0

3 PINDAH MEMILIH 0

4 TIDAK DIKENAL 0

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT 0
DITITIPKAN

JUMLAH PER DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. TERDISTRIBUSI 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ….....................

1 2 3 4 5
........................................ ........................................... …......................................... …......................................... ........................................
 REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.PEMBERITAHUAN-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
KOTA DARI SETIAP DESA/ KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA C.PEMBERITAHUAN-KPU-KAB/KOTA
HALAMAN 2
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

KECAMATAN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…............

KABUPATEN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…............
PROVINSI : ……………..........…............……………..........…............

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ JUMLAH
I RINCIAN PENGEMBALIAN C.PEMBERITAHUAN-KPU
PINDAHAN DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA PINDAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A. TIDAK TERDISTRIBUSI 0

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT DOMISILI 0

3 PINDAH MEMILIH 0

4 TIDAK DIKENAL 0

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT 0
DITITIPKAN

JUMLAH PER DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. TERDISTRIBUSI 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ….....................

1 2 3 4 5
........................................ ........................................... …......................................... …......................................... ........................................
 REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.PEMBERITAHUAN-KPU YANG TIDAK TERDISTRIBUSI D.REKAP PENGEMBALIAN
KOTA DARI SETIAP DESA/ KELURAHAN DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA C.PEMBERITAHUAN-KPU-KAB/KOTA
HALAMAN 3
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

KECAMATAN / …............. *) : ……………..........…............……………..........…............

KABUPATEN/KOTA *) : ……………..........…............……………..........…............
PROVINSI : ……………..........…............……………..........…............

NO. URAIAN RINCIAN

JUMLAH KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ KEL/ JUMLAH
I RINCIAN PENGEMBALIAN C.PEMBERITAHUAN-KPU
PINDAHAN DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA DESA AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A. TIDAK TERDISTRIBUSI 0

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT DOMISILI 0

3 PINDAH MEMILIH 0

4 TIDAK DIKENAL 0

TIDAK BERADA DI TEMPAT DAN TIDAK TERDAPAT

5 KELUARGA/ORANG TERPERCAYA YANG DAPAT 0
DITITIPKAN

JUMLAH PER DESA/KELURAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

B. TERDISTRIBUSI 0

NAMA DAN TANDA TANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ….....................

1 2 3 4 5
........................................ ........................................... …......................................... …......................................... ........................................
 D.REKAP PENGEMBALIAN
C.PEMBERITAHUAN-KPU-KAB/KOTA
HALAMAN 3