PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KECAMATAN PASAMAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT
Alamat : Jl. M.Natsir No. 169, Simpang Empat , Kode Pos 26566

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor:.............

Pada hari ini........ tanggal ........ bulan .............. tahun ...........kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama :
Nip/Jabatan :
PPK Kecamatan :
Alamat :

Selanjutnya di serahkan ke PIHAK KESATU

2. Nama :
Jabatan :
PPS Nagari :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

Demikian tanda terima ini dibuat 3(tiga) rangkap untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(....................................) (..................................)
Jabatan