PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)

KECAMATAN ………….
KPU KABUPATEN MINAHASA TENGGARA

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Nomor : ……………………………..

Pada hari ini ……………. tanggal ………... bulan ………. tahun Dua Ribu Dua Puluh
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Panitia Pemilihan Kecamatan : ……………………………………………
Alamat : .....................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................
NIP : ……………………………………………
Jabatan : .....................................................
Panitia Pumungutan Suara : .....................................................
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK
KEDUA berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:
No Jenis Logistik Jumlah Satuan Ket
Kotak Suara yang berisi
1 perlengkapan pemungutan Kotak
suara

2 Bilik Suara Buah

Perlengkapan pemungutan
3 Kantong
suara lainnya

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 4
(empat) rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(________________________) (________________________)
Jabatan Jabatan

Catatan:
 Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
 Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan;
 Rangkap ke 3 untuk Panitia Pumungutan Suara
 Rangkap ke 4 untuk Arsip.