- 22 -

Format 16. Bukti Tanda Terima Barang Logistik Pemilu dari Penyedia kepada
KPU

KOP PERUSAHAAN

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR ......................................

Pada hari ini ............... tanggal ..... bulan .................... tahun .........., kami
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ..................., selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekretariat Jenderal KPU,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA Logistik Pemilu Tahun ……. dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Logistik Jumlah Satuan Jumlah Boks Keterangan

1.
2.
dst

Demikian Bukti Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(...............................) (...............................)
NIP ...........................

Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU;
3. Rangkap ke 2 untuk Perusahaan; dan
4. Rangkap ke 3 untuk Pejabat Pembuat Komitmen.

jdih.kpu.go.id