BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR .........................

Pada hari ini Senin tanggal 05 bulan February tahun 2024, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama
Jabatan
Panitia Pemilihan
Kecamatan
Alamat

selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama
Jabatan
Panitia Pemungutan
Suara
Alamat

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada

PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 Kotak Suara Berisi Logistik 15 Buah
Pemilu
2 Kantong Plastik Berisi Logistik 3 Bungkus
Pemilu

3 Bilik Suara Pemilu 12 Buah

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

(..............................) (..............................)

Catatan:
1. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota;
2. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan; dan
3. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara.