KOP PPS

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

NOMOR ......................................

Pada hari ini ............... tanggal ..... bulan .................... tahun ........, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
NIP/Jabatan :
PPS :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama :
Jabatan :
KPPS :
Alamat :
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA barang dengan rincian sebagai berikut:
No. Jenis Barang Jumlah Satuan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

Kotak Suara Berisi Logistik

1. 5 Buah
Pemilu

2 Bilik Suara Pemilu 4 Buah

Kantong Plastik Berisi

3. 1 Bungkus
Logistik Pemilu

Demikian Tanda Terima ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(…………………………………………….) (…………………………………………....)
Jabatan, Jabatan,

Catatan:
1. Para pihak wajib membubuhkan tanda tangan, nama terang dan stempel;
2. Rangkap ke 1 untuk KPU Kabupaten/Kota; dan
3. Rangkap ke 2 untuk Panitia Pemilihan Kecamatan.
4. Rangkap ke 3 untuk Panitia Pemungutan Suara
5. Rangkap ke 4 untuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara