PENGURUS MASJID

AL - MUHAJIRIN
………………………., Kec. Sangkulirang – KUTAI TIMUR

Nomor   :  …/………………/……/………….                                          Bengalon, ……………………………

Lamp.    :  -
Hal         :  Permohonan Bantuan Peralatan

Kepada
Yth, BUPATI Kab. KUTAI TIMUR
di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur ke hadirat Allah SWT, semoga Bapak Bupati Kutim dalam lindungan-Nya, sholawat serta salam
senantiasa kita limpahkan pada junjungan Nabi Muhammad SAW beserta keluarga, sahabat dan para pengikut-
Nya.

Guna menunjang sarana Ibadah serta kegiatan keagamaan di Masjid Al Muhajirin Kec. Sangkulirang, maka
dengan ini kami para Pengurus mengajukan Permohonan Bantuan Peralatan Inventaris kepada Bapak Bupati
Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur
Adapun perlengkapan yang diperlukan adalah :
a) Perlengkapan Sound System.
b) Ambal/Karpet Masjid
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT
membalas dengan pahala yang berlipat ganda. Amin.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

PENGURUS

Ketua, Sekretaris,

…………………. ………………..

PENGURUS MUSHOLLA
 AL - KHAIRAT
RT.11 Desa Sepaso, Kec. Bengalon – KUTAI TIMUR

Keterangan Serah Terima Barang

Pada hari ini, …………….. tanggal ……… bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas ,yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama : …………………………
Alamat : …………………………
…………………………
Jabatan : …………………………
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.
Nama : …………………………
Alamat : …………………………
…………………………
Jabatan : …………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan telah
menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No ITEM JUMLAH SATUAN

Demikian Surat Keterangan Serah Terima Barang ini dibuat oleh keduabelah pihak.dan kondisi barang pada
saat serah terima dalam kondisi baik.serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

………………………… …………………………