I.

Permohonan Penguduran Diri Lubuk Pakam, ………………………………………

Kepada Yth,
Pengurus KOPKAR ANUGRAH
PKMI Lubuk Pakam
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :………………………………………………………..
Nomor induk anggota : ……………………………………………………….
Menyampaikan permohonan pengunduran diri dari Anggota Koperasi Karyawan Anugrah PKMI Lubuk
Pakam dan atas persetujuannya saya ucapkan terima kasih.
Pemohon,

……………..

II. Persetujuan/Penguduran Diri dari Anggota Koperasi Karyawan Anugrah

No. ……/Ka/PKMI-LP/………/……….
Sesuai dengan permohonan pengunduran diri dari Anggota Koperasi Karyawan Anugrah PKMI Lubuk
Pakam, Kami Pengurus Koperasi dapat/menyetujui permohonanpengunduran diri anggota tersebut diatas ,
dengan perhitungan keuangan selama jadi anggota sebagai berikut :

1. Simpanan
a. Simpanan Pokok Rp………………………….
b. Simpanan Wajib Rp………………………….
Total Simpanan Rp………………………….

2. Potongan :
a. Piutang/Sisa Pinjaman Rp. ………………………..
b. Administrasi Rp. ………………………..
Total Potongan Rp. ………………………..

3. Yang diterima / dikembalikan ke Koperasi Rp. …………………………

(………………………………………………………………………..………………………………….)
Lubuk Pakam, ………………

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

MT. Simanjuntak J. Saragih Cen Cik Siu