Koperasi Konsumen Karyawan Prima Tirta

PDAM Surya Sembada Kota Surabaya

Surabaya, ………………………………..

Kepada
Perihal : Mengundurkan Diri dari Yth. Ketua Koperasi Konsumen Karyawan
Anggota Koperasi. PRIMA TIRTA PDAM Surya Sembada
Kota Surabaya
di –
SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Nomor Anggota : ………………………………………………………………
NIP / PD : ………………………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………………………
Bagian : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp Aktif : ………………………………………………………………

Dengan ini kami mengajukan permohonan mengundurkan diri dari

Anggota Koperasi Konsumen Karyawan PRIMA TIRTA PDAM Surya Sembada
Kota Surabaya karena :
Purna Tugas ( Pensiun )
Meninggal Dunia
Keluar Dari Perusahaan
Lain – lain : ….……………………………………………………………………
Dengan melampirkan syarat syarat sebagai berikut :
1) Copy KTP 1 (satu) lembar
2) Copy Buku Tabungan 1 (satu) lembar
3) Kartu Anggota Koperasi (Asli) dikembalikan

Demikian permohonan ini, atas perhatian kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon

(……………………………..)