(DIBUAT DI ATAS KERTAS KOP PERUSAHAAN)

PERMOHONAN PERPANJANGAN KEANGGOTAAN INSA

Nomor : ………………………………… ……………, …………………………………

Kepada Yth.:
DPC INSA Samarinda
Di-
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dari Perusahaan PT………………………….. sebagaimana
tersebut dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………

Nomor HP : …………………………………………………………………

Alamat email : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Anggota INSA Samarinda, dengan data sebagai
berikut:

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………

3. Status Kantor : …………………………………………………………………

4. Alamat Email Perusahaan : ………………………………………………………………..

5. Nomor Telpon Perusahaan : ………………………………………………………………

6. Persyaratan yang dilampirkan Foto Copy SIUPAL beserta Endorse yang baru & Sertifikat
Keanggotan Insa Terakhir.

7. jenis kapal Tugboat / barge / mother Vessel / LCT / SPOB /

container / AHTS / Offshore / Floating crane / SPB
Floating loading Facility / passenger ship / Tanker /

Selanjutnya kami akan mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga INSA serta semua
peraturan, keputusan dan ketentuan lainnya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Meterai Rp. 10.000,- / secukupnya

cap perusahaan

*) harus diisi
 ( Nama Jelas )
Direktur

*) harus diisi
*) harus diisi