Perihal : Permohonan Cuti Palangka Raya,

Yth. Direktur RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

c.q. Kepala Bagian Sumber Daya Insani RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : Masa kerja: ........ tahun ....... bulan***
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan** : Cuti………………….

selama ........... bulan/hari* kerja, terhitung sejak tanggal ............ s/d .........
untuk alasan ...............................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya di ............................................................................................,
no. Tlp/HP yang bisa dihubungi .............................................
Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya kepada ......................................

Demikian permintaan cuti ini saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Yang menerima tugas sementara, Hormat saya,

.......................................... .......................................
NPRSI NPRSI

Catatan Cuti*** Catatan Kehadiran*** Ka Bagian SDI

Persetujuan Atasan
Langsung Tahun Sisa Absen Hari
Hari
……….. …… Sakit ………
……….. …… Ijin ……… …………………
………………….. ……….. …… Alpa ………
Catatan*** :
Catatan :
Pertimbangan**** Wadir Umum &
* Coret yang tidak Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak Kemuhammadiyahan
perlu
** Isi sesuai jenis cuti Alasan :
*** Diisi oleh pejabat …………………
Bagian SDI
**** Diberi tanda
centang dan Keputusan**** Direktur
alasannya
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak
…………………
Perihal : Permohonan Izin Palangka Raya, ..............

Yth. Direktur Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

c.q. Kepala Bagian Sumber Daya Insani RS Islam PKU Muhammadiyah

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk .............................

selama .............. hari kerja, terhitung sejak tanggal ......... s/d ...
Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya kepada .................. ...

Demikian permintaan izin saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima
kasih.
Wassalaamu’alaikum

Yang menerima tugas sementara, Hormat saya,

.......................................... .......................................
NPRSI NPRSI

Persetujuan Atasan Catatan Kehadiran* Ka Bagian SDI

Langsung Absen Hari
Sakit ………
Ijin ………
Alpa ……… …………………
…………………..

Wadir Umum &

Keputusan**
Kemuhammadiyahan ur
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak

Alasan :
…………………

Catatan :
* Diisi oleh pejabat Bagian SDI
** Diberi tanda centang dan alasannya
Perihal : Permohonan Izin Palangka Raya, ..............
q.q. Wakil Direktur Umum & Kemuhammadiyahan RS Islam PKU Muhammadiyah
c.q. Kepala Bagian Sumber Daya Insani RS Islam PKU Muhammadiyah

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk .............................

selama .............. hari kerja, terhitung sejak tanggal ......... s/d ...
Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya kepada .................. ...

Demikian permintaan izin saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya sampaikan terima
kasih.
Wassalaamu’alaikum

Yang menerima tugas sementara, Hormat saya,

.......................................... .......................................
NPRSI NPRSI

Persetujuan Atasan Catatan Kehadiran* Ka Bagian SDI

Langsung Absen Hari
Sakit ………
Ijin ………
Alpa ……… …………………
…………………..

Keputusan** Direktur
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak

Alasan :
…………………

Catatan :
* Diisi oleh pejabat Bagian SDI
** Diberi tanda centang dan alasannya