Perihal : Permohonan Izin Palangka Raya, ..............

Yth.
Direktur
q.q. Wakil Direktur Umum & Kemuhammadiyahan
c.q. Kepala Bagian Sumber Daya Insani
RSI PKU Muhammadiyah
Palangka Raya

Assalaamu’alaikum,

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja :
RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk .............................

selama .............. hari kerja, terhitung sejak tanggal ......... s/d ...
Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya kepada .................. ...

Demikian permintaan izin saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.
Wassalaamu’alaikum

Yang menerima tugas sementara, Hormat saya,

.......................................... .......................................
NPRSI NPRSI
Persetujuan Atasan Langsung Catatan Kehadiran* Ka Bagian SDI
Absen Hari
Sakit ………
Ijin ………
Alpa ……… …………………
…………………..

Keputusan** Wadir Umum &

Kemuhammadiyahan
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak

Alasan :

…………………

Catatan :
* Diisi oleh pejabat
Bagian SDI
** Diberi tanda
centang dan
alasannya
 Contoh Pemberian Izin Tidak Bekerja

PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH

RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA MILONO KM 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
https://www.rsipalangkaraya.co.id email: rsipalangkaraya@yahoo.co.id

SURAT IZIN
Nomor ..................

Diberikan kepada izin kepada:

Nama :
Jabatan :
Unit kerja :
RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Alamat izin :

Nomor telpon:

Selama ........... hari kerja, terhitung mulai tanggal .......... s/d .............., dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Sebelum menjalankan izin wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau
pejabat lain yang ditunjuk;
2. Melimpahkan pekerjaan atau wewenang selama menjalankan izin kepada kolega kerja yang
lain;
3. Setelah menjalankan izin wajib melaporkan diri ke atasan langsungnya dan kembali bekerja
sebagaimana biasa.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ............

Wakil Direktur Umum dan
Kemuhammadiyahan

Nama

Tembusan :
1) …;
2) …;
3) dst… (jika ada)
 Perihal : Permohonan Cuti Palangka Raya, …………………….

Yth.
Direktur
c.q. Kepala Bagian Sumber Daya Insani
RSI PKU Muhammadiyah
Palangka Raya

Assalaamu’alaikum,
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : Masa kerja: ........ tahun ....... bulan***
RS Islam PKU Muhammadiyah Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan** :  Cuti menikah  Cuti Bersalin

 Cuti Tahunan  Cuti Alasan Penting
 Cuti Sakit  Cuti di Luar Tanggungan

selama ........... bulan/hari* kerja, terhitung sejak tanggal ............ s/d .........
untuk alasan ...............................................................
Selama menjalankan cuti alamat saya di ............................................................................................,
no. Tlp/HP yang bisa dihubungi .............................................
Selama waktu tersebut, saya mengalihkan sementara tugas saya kepada ......................................

Demikian permintaan cuti ini saya buat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum

Yang menerima tugas sementara, Hormat saya,

.......................................... .......................................
NPRSI NPRSI

Persetujuan Atasan Catatan Cuti*** Catatan Kehadiran*** Ka Bagian SDI

Langsung Tahun Sisa Hari Absen Hari
……….. …… Sakit ………
……….. …… Ijin ………
……….. …… Alpa ……… …………………
…………………..
Catatan*** :

Pertimbangan**** Wadir Umum &

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak Kemuhammadiyahan
Catatan :
* Coret yang tidak
perlu
Alasan :
** Pilih salah satu …………………
dengan memberi
tanda centang () Keputusan**** Direktur
*** Diisi oleh pejabat
Disetujui Perubahan Ditangguhkan Ditolak
Bagian SDI
**** Diberi tanda
centang dan Alasan :
alasannya …………………
Contoh
 PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TENGAH
RS ISLAM PKU MUHAMMADIYAH PALANGKA RAYA
JL. RTA MILONO KM 2,5 PALANGKA RAYA, KALIMANTAN TENGAH 73112
Telp. (0536) 3244801, 3244802, 3244803; Fax. (0536) 3239444
https://www.rsipalangkaraya.co.id email: rsipalangkaraya@yahoo.co.id

SURAT CUTI
Nomor ..................

Diberikan kepada cuti ........................... kepada:

Nama :
Jabatan :
Unit kerja :
RSI PKU Muhammadiyah Palangka Raya
Alamat cuti :

Nomor telpon:

Selama ........... bulan/hari kerja, terhitung mulai tanggal .......... s/d .............., dengan ketentuan sebagai
berikut:
1. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau
pejabat lain yang ditunjuk;
2. Melimpahkan pekerjaan atau wewenang selama menjalankan cuti kepada kolega kerja yang
lain;
3. Setelah menjalankan cuti wajib melaporkan diri ke atasan langsungnya dan kembali bekerja
sebagaimana biasa.

Demikian surat cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ............

Direktur

Nama

Tembusan :
1) …;
2) …;
3) dst… (jika ada)