PERMOHONAN IZIN LAIN – LAIN

DI LUAR KATEGORI IZIN PENTING

DI ISI OLEH PEGAWAI

Nama Pegawai : …………………………………………………………………………………

NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan/memberitahukan izin lain-lain di luar kategori izin penting :

Izin tidak masuk kerja *)

Izin datang terlambat
Izin pulang lebih awal
Izin lain-lain sebab tidak memenuhi absensi

Hari/tanggal : …………………………………………………………………………………
Waktu : ………………………………… sd …..……………………………………
Keperluan : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Pengajuan/pemberitahuan izin lain-lain di luar kategori izin penting ini akan diperhitungkan sebagai
cuti.

Jakarta, ………………………………

………………………………………..
Pemohon

DI ISI OLEH ATASAN LANGSUNG / PEJABAT YANG DITUNJUK

Nama : …………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………
Menyetujui/Tidak menyetujui dengan alasan : …………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Jakarta, ………………………………

………………………………………..
Atasan langsung/Pejabat ydt

DI ISI OLEH FUNGSI HUMAN CAPITAL

Pemberian Izin cuti lain-lain : (4 x ½ hari kerja)

Izin cuti lain-lain yang telah dipergunakan : 1. ……. tanggal : ………………………
2. ……. tanggal : ………………………
3. ……. tanggal : ………………………
4. ……. tanggal : ………………………

Catatan : Jakarta, ………………………………

1) Izin tidak masuk *) karena sakit yang disertai surat keterangan sakit -
dari Dokter tidak diperhitungkan sebagai cuti.
2) Izin tidak masuk selain butir 1 (satu) diperhitungkan sebagai cuti
(2 x ½ hari kerja).
3) ………………………………………..
Fungsi Human Capital