SURAT PERMOHONAN TUKAR SHIFT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Lokasi : ………………………………………..

Mohon izin untuk :

1. Tidak Masuk Kerja.

2. Meninggalkan Kantor ( Pulang Cepat ).
3. Terlambat Datang ke Kantor.

Keperluan :

Waktu :

Jakarta, …………… 2020

Pemohon
Kepala Sub Bag Tata Usaha

Sugiyanto, SKM ( ………………………………… )

NIP. 197507151997031003
Menyetujui
Kepala Puskesmas Kel………………….

………………………………………………..
NIP. …………………………………………

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara

dr. R. A Sigit Mustika Adi

NIP. 196801242007011020 Untuk Pegawai
Puskesmas Kecamatan

SURAT PERMOHONAN IZIN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Tempat Tugas : ………………………………………….

Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

Mohon izin untuk :

1. Tidak Masuk Kerja.

2. Meninggalkan Kantor ( Pulang Cepat ).
3. Terlambat Datang ke Kantor.

Keperluan :

Waktu :

Jakarta, …………… 2020

Kepala Sub Bag Tata Usaha Pemohon

Sugiyanto, SKM
NIP. 197507151997031003 ( ………………………………… )

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan
Kepulauan Seribu Utara

dr. R. A Sigit Mustika Adi

NIP. 196801242007011020

Untuk Seluruh Pegawai

Pusksemas

SURAT PERNYATAAN TIDAK ABSENSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Tempat Tugas : ………………………………………….

Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan absensi (masuk / pulang) * pada
hari …………………Tanggal……………………………dengan alasan………...……………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………… 2020

Yang membuat pernyataan

( ………………………………… )

* Coret yang tidak perlu

Untuk Seluruh Pegawai
Puskesmas

SURAT PERNYATAAN ABSENSI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….

Jabatan : ………………………………………….

Tempat Tugas : ………………………………………….

Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Kepulauan Seribu Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan absen pada mesin absensi
(Puskesmas Kec. Kep. Seribu Utara / RB / PKM Harapan / PKM Panggang)* pada :

Hari Tanggal Waktu

Namun tidak terbaca oleh mesin absensi dan sistem Kepegawaian Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebernya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………… 2020

Yang membuat pernyataan

( ………………………………… )

* Coret yang tidak perlu

 FORM TUKAR OFF / TUKAR SHIFT

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Lokasi :
Jabatan :

Bersama ini memohon untuk “tukar off / tukar shift pada hari………………………tanggal
…………………….... dengan rekan saya :

Nama :
Lokasi :
Jabatan :

Adapun alasan “tukar off / tukar shift “ adalah :

………………………………………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………….

Dibuat Oleh,

Pihak Pertama Pihak Kedua Menyetujui,

_____________________ _____________________ _____________________