FORM PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

PEGAWAI UNIT PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT

DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………….
No Induk Pegawai : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Bagian : …………………………………………….
Wilayah Kerja : …………………………………………….
Tanggal Pengajuan : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan izin tidak bekerja untuk keperluan :

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Izin tersebut saya ajukan selama ….. hari

Dari tanggal : …………………………..
Sampai tanggal : …………………………..

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terimakasih.

Pegawai

(………………………..)
NIK …………………….

Atasan Langsung Penanggungjawab

……………………………. Kepegawaian

(………………………..) Mugiyanto, Amd.Kep

NIK/NIP ……………………. NIP 197511021995031002
 FORM PERMOHONAN IZIN DATANG TERLAMBAT / PULANG CEPAT
PEGAWAI UNIT PELAYANAN AMBULANS GAWAT DARURAT
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………….
No Induk Pegawai : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Bagian : …………………………………………….
Wilayah Kerja : …………………………………………….
Tanggal Pengajuan : …………………………………………….

Dengan ini mengajukan izin *datang terlambat/pulang cepat untuk keperluan :

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Izin tersebut saya ajukan :

Tanggal : ……………………
Pukul : ……………………

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya
ucapkan terimakasih.

Pegawai

(………………………..)
NIK …………………….

Atasan Langsung Penanggungjawab

……………………………. Kepegawaian

(………………………..) Mugiyanto, Amd.Kep

NIK/NIP ……………………. NIP 197511021995031002

*coret yang tidak perlu