Lembar ke-1 Diisi Oleh PLN

SURAT PERINTAH PEKERJAAN

No. /SPP/UIPJBT/2022
Diisi oleh PLN
Kepada : PT. ……………………………………………………………………. Tanggal : ………………………………………………………………
Perihal : SURAT PERINTAH PEKERJAAN

Bersama ini disampaikan Permohonan Kendaraan & TAD/TAD*) perusahaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan didalam ruang
lingkup/diluar lingkup/diluar waktu normal*) sesuai dengan rincian sebagai berikut :

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………. Bagian : ……………………………………………………………………………

Tujuan : ……………………………………………………………………. Lama Pekerjaan : ………………………………………………..............Hari / Jam
Tanggal : ………………………………..s/d ………………..………….. Keterangan : ……………………………………………………………………………
Demikian disampaikan, atas perha�an dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Menyetujui,
Atasan Pemohon Pemohon
ADMINISTRASI UMUM

(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

SURAT PERINTAH PEKERJAAN LEMBUR/PERJALANAN DINAS )* Lembar ke-2 DIisi Oleh Mitra Kerja

Dengan ini, mohon dapat melaksanakan tugas sesuai Surat Perintah Kerja No : /SPP/UIPJBT/2022, dengan rincian :
Jenis Pekerjaan : LEMBUR/PERJALANAN DINAS*)
Nama : …………………………………………………………………….. Maksud Dinas : ……………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………….. Lokasi/Tempat : ……………………………………………………………………………
Tgl Pelaksanaan : …………………………….. s/d …………….………………… Jam Pelaksanaan : ……………………………WIB s/d……………………………WIB
Jenis Kendaraan : …………………………….No Pol :………………………….. Status Kedinasan : MENGINAP/PP*)……………………………....(…..….) Hari

Yang Menerima Perintah Pemberi Perintah

PT……………………………..

(…………………………………..) (…………………………………..)

REALISASI PERINTAH PEKERJAAN Lembar ke-3 Diisi Oleh Pemohon dan Petugas Jaga

Disetujui oleh Pemohon

Tgl/Jam Berangkat : ………………………………./………………………….WIB Tgl/Jam Pulang : …………………………………../……………………………WIB

Pemohon

(…………………………………)
Realisasi Perintah Pekerjaan khusus untuk Kendaraan Dinas
Tgl/Jam Berangkat : ………………………………./………………………….WIB Tgl/Jam Pulang : …………………………………../……………………………WIB
KM Berangkat :…………………………………………………………………… KM Pulang :…………………………………………………………................
Total KM :…………………………………………………........................

Paraf/Nama Security Paraf/Nama Security

)* coret yang �dak perlu