BADAN 

WAKAF AL‐QUR’AN 
FORMULIR AJUAN KOP 
KENDARAAN OPERASIONAL PRIBADI 
 
 
NAMA        : …………………………………………………………………………………………………… 
JABATAN / POSISI    : …………………………………………………………………………………………………… 
NO. HANDPHONE    : …………………………………………………………………………………………………… 
NO. REKENING     : …………………………………………………………………………………………………… 
LOKASI       : …………………………………………………………………………………………………… 
UNIT KERJA      : …………………………………………………………………………………………………… 
NO. KENDARAAN    : …………………………………………………………………………………………………… 
NO. MESIN      : …………………………………………………………………………………………………… 
JARAK TEMPUH DARI    : …………………………………………………………………………………………………… 
RUMAH KE KANTOR (PP) 
WAKTU YANG DIGUNAKAN  : Digunakan minimal 15 hari untuk operasional/aktifitas kantor 
UNTUK OPERASIONAL* 
 
Dengan ini mengajukan kendaraan tersebut diatas tercatat sebagai KOP, yang digunakan untuk 
operasional sehari‐hari dalam menunjang aktifitas kantor. Dengan penuh kesadaran sendiri akan 
mengikuti  aturan  yang  berlaku  sesuai  SK.  Nomor:  03/SDM‐REVISI  I/SK/I/2018  tentang 
Kendaraan Operasional Pribadi. 
 
…………………………. , ….. , …………………….. , 2021 
 
Yang Mengajukan,           Mengetahui              Disetujui 
       Pemohon         Manager/KACAB         Bag. GA ‐ BWA 
 
 
 
 
(………………………..)      (………………………..)      (…………………………) 
 
Keterangan* : 
1. Pastikan kondisi kendaraan dalam keadaan baik dan tidak rusak. 
2. Speedometer (Kilometer) berfungsi dengan baik. 
3. Total KM dikurangi jarak dari rumah ke kantor (Pulang‐Pergi). 
4. Mendapatkan bantuan biaya service maksimal sebesar Rp. 150.000,‐/Bulan. 
5. Kendaraan tersebut atas nama dan milik pribadi karyawan yang mengajukan (dilampirkan 
copy STNK).