Anda di halaman 1dari 1

BORANG ASNAF/YATIM/OKU/SUSAH/BENCANA/BANTUAN

DUN : ………………………………… KAMPUNG :……………………………………………………..

Butir-Butir Pemohon

Nama Pemohon : ……………………………………………………………………… No KP : ………………………………………….

Alamat Tetap : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

No Telefon : ………………………………………………. Jumlah Pendapatan Sebulan : ……………………………………..

Butir-Butir Tangungan

Bil Nama Umur Institusi Pendidikan

Sebab-sebab memohon bantuan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya mengakui butir-butir di atas DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN


adalah benar

………………………………………………………
………………………………………………………
( )
( )

Anda mungkin juga menyukai