PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LAMBING

KECAMATAN MUARA LAWA
Alamat : Jalan Janulen Rt.02 Telp : Kode Pos : 75575

Lambing, 200

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Lambing
di-
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………….
NIP/NRTKK : ………………………….
Pangkat/Golongan : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Organisasi : ………………………….
Satuan Organisasi : ………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Meninggalkan Tugas;
1. Selama …………… ( ………….. ) hari dari tanggal …………………….s/d…………………..…
2. Untuk keperluan ……………………………...……………………..………………………………
3. Alamat selama Izin Meninggalkan Tugas …………………………………….……………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian permintaan Izin Meninggalkan Tugas ini saya buat untuk dapat dikabulkan dan atas
kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

NIP/NRTKK : ………………

A. Catatan Absensi Kepegawaian ybs Tanda Tangan Catatan Keputusan Yang Berwenang
Pada tahun ini : memberikan Izin Meninggalkan tugas
1. Dinas Luar : ………………… Hari :
2. Izin : ………………… Hari 1. ………………………………….
3. Cuti : ………………… Hari 2. ………………………………….
4. Sakit : ………………… Hari 3. ………………………………….
5. Alpa : ………………… Hari

B. Catatan Atasan Langsung : Tanda Tangan

………………………………………. Kepala Puskesmas Lambing
……………………………………….
……………………………………….

C. Catatan Pejabat Atasan langsung Tanda Tangan

………………………………………. APUNG SAUKANDI
………………………………………. NIP. 140 178 963
……………………………………….