KEMENTERIAN ......

SURAT KETERANGAN PENGHENTIAN Nomor: SKPP-

REPUBLIK INDONESIA PEMBAYARAN Lamp: SK Pindah
UNIT KANTOR

Atas Nama Kuasa Pengguna Anggaran, Kepala Subbagian Gaji menerangkan:

A. Kepada Sdr. (Nama Pegawai) NIP ....., lahir pada tanggal (tanggal, bulan, tahun), Golongan (Gol) /
Pangkat (pangkat), Unit kerja, berdasarkan ... (Surat Keputusan Mutasi /Pensiun) dst...
B. Sampai bulan ...... tahun ..... dibayarkan:

1. Gaji Pokok Rp .....

2. Tunjangan Istri/Anak Rp .....
3. Tunjangan Umum Rp .....
4. Tunjangan Struktural Rp .....
5. Tunjangan Fungsional Rp .....
6. Pembulatan Rp .....
7. Tunjangan Beras Rp .....
8. Tunjangan Pajak Rp .....
Jumlah Kotor Rp .....

Dengan Potongan Sebagai Berikut

1. Potongan Beras Rp .....
2. Iuran Wajib (10%) Rp .....
3. Pajak Penghasilan Rp .....
4. Sewa Rumah Rp .....
5. Taperum Rp .....
6. Tunggakan Rp .....
7. Utang Lebih Rp .....
8. Potongan Lebih Rp .....

Gaji Ke-13 tahun xxxx belum dibayarkan

Uang makan...
(tambahan keterangan seperlunya)

C. Kepada pegawai tersebut dengan SP2D tanggal diberikan persekot karena...., Pindah bulan......
sebesar Rp. .....
D. Dari Rp. ..... selanjutnya harus dipotong jumlah-jumlah tersebut di sebelah ini untuk, melunasi
hutang-hutang kepada negara, seperti jumlah yang dinyatakan dibelakang jumlah-jumlah tadi.
E. Pegawai yang bersangkutan mempunyai tanggungan keluarga seperti di bawah ini:

HUTANG-HUTANG KEPADA NEGARA

CATATAN
JUMLAH DAN JENIS HUTANG JUMLAH POTONGAN
(MATA ANGGARAN PENERIMAAN)
 ANGGOTA KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI
DAN MENJADI TANGGUNGAN SEPENUHNYA DARI PEGAWAI TERSEBUT

NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA

Disampaikan:
1. Kepada yang bersangkutan guna dilampirkan Jakarta, ....... April 2015
pada permintaan gaji pertama di tempat baru a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
2. Kepada (pihak yang dianggap perlu) KEPALA SUBBAGIAN GAJI
3. Kepala KPPN (asal)
4. Pertinggal (unit lama yang bersangkutan)
nama
NIP

Data pegawai yang bersangkutan telah dinonaktifkan

dari data base KPPN

Mengetahui:
PEJABAT YANG BERWENANG DI KPPN

nama
NIP