SURAT KETERANGAN Nomor :

(Nama Satker) PENGHENTIAN PEMBAYARAN

(PENSIUN) Lampiran :

Kuasa Pengguna Anggaran/Kepala....................menerangkan bahwa :

IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai :
NIP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Golongan / Pangkat :
Jabatan :
Satker dan Kode Satker :
BERDASARKAN SURAT KEPUTUSAN
SK Dari :
Tanggal SK :
Nomor SK :
Diberhentikan sebagai :
PNS Terhitung Mulai
Tanggal

SAMPAI DENGAN BULAN ..............2018 TELAH DIBAYARKAN GAJI DENGAN RINCIAN :

PENGHASILAN POTONGAN
Gaji Pokok Rp - Iuran Wajib Pegawai Rp -
Tunjangan Istri/Suami Rp - Potongan Beras Rp -
Tunjangan Anak Rp - PPh Pasal 21 Rp -
Tunjangan Umum Rp - Sewa Rumah Dinas Rp -
Tunjangan Beras Rp - Utang Kepada Negara Rp -
Tunjangan Struktural Rp - TGR Rp -
Tunjangan Fungsional Potongan Lainnya Rp -
Tunjangan Lainnya Rp -
Pembulatan Rp -
Tunjangan PPh Pasal 21 Rp - Jumlah Potongan Rp -
Jumlah Bersih Rp -
JUMLAH KOTOR Rp -

PEMBAYARAN LAINNYA
Gaji Ketiga belas TA 2016 telah dibayarkan
Tunjangan Hari Raya TA 2016 telah dibayarkan
Uang makan PNS terakhir bulan ..... 2016 telah dibayarkan
Tunjangan Kinerja terakhir bulan ...... 2016 telah dibayarkan
 UTANG – UTANG KEPADA NEGARA

Uraian potongan Jumlah Potongan Akun penerimaan

ANGGOTA KELUARGA YANG

MENJADI TANGGUNGAN DALAM DAFTAR GAJI

Nama Hubungan Keluarga Tanggal lahir Tertanggung

DISAMPAIKAN KEPADA ............................., ....................... 20........

Kuasa Pengguna Anggaran / Kepala ........
1. PT. TASPEN (Persero) Cabang Surabaya
2. Satuan Kerja sebagai pertinggal
3. KPPN Surabaya II sebagai pertinggal

Nama
NRP/NIP

Data pegawai yang bersangkutan telah dinonaktifkan

dari database KPPN

Kepala Seksi Pencairan Dana KPPN Surabaya II

Prayudo Seto Ady

NIP 196212161985031003