Tahun Anggaran : 2019

Nomor Bukti : K.
Mata Anggaran :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen LPMP Jawa Barat

Jumlah Uang : Rp. 500.000,-

Terbilang : ====== Lima Ratus Ribu Rupiah ========

Untuk Pembayaran : Pengadaan ATK dalam rangka Kegiatan Pendampingan Sekolah Imbas SPMI (ON) SD
Negeri …….............. - Kab. .................. Tanggal ........................ dengan rincian sebagai
berikut (Nota terlampir) :

Cap Toko ATK+ Ttd + Nama

Materai Rp. 3000

....................................................

an. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Amas Sutiana, S.Pd, M.M.Pd Gustriadi, SE

NIP 196908132001121002 NIP. 198802202014041001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/

Diselesaikan dengan lengkap dan baik

..................................................................
NIP