Sebagai persyaratan untuk laporan pertanggungjawaban, kami

lampirkan :

1. Laporan Pertanggungjawaban Pencairan Tunjangan Kinerja Pendidik

PAUD
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
3. FC buku tabungan lembaga yang menunjukan saldo tertransfer dana
4. FC rekening pendidik yang menunjukkan dana telah di transfer dan
masuk ke rekening pendidik.
5. FC Absensi (daftar hadir) pendidik bulan Januari – Desember 2022,
stempel dan ttd basah Kepala/ pengelola. Jika absensi terlanjur di FC
dan ttd+stempel juga FC maka wajib di bubuhi stempel legalisir
kepala/ pengelola.
6. Berkas dijadikan satu snail per kecamatan sesuai nomor urut
7. Sampul odner diberi surat pengantar dari ketua organisasi kecamatan
( Himpaudi / IGTKI )
8. Berkas rangkap 1 yang dikirim ke dinas/ GTK. (lembaga mengarsip
sendiri)
9. Dikumpulkan hari Selasa, 10 Januari 2022 di Dinas/ GTK.
 No.
99899899

KOP LEMBAGA

Nganjuk, 30 Desember 2022

Nomor : nomer lembaga Kepada

Sifat : - Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Lampiran : 5 ( lima ) berkas Melalui Kepala Dinas
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Pendidikan
Pencairan Honorarium Kinerja di
Kepala/ Guru TK/PAUD Non PNS NGANJUK
Tahun Anggaran 2022

Sehubungan dengan telah diterimanya Tunjangan Kinerja Pendidik

PAUD Sub Kegiatan Perhitungan dan Pemetaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Satuan Pendidikan Dasar, PAUD, dan Pendidikan
Nonformal/Kesetaraan Tahun Anggaran 2022 selama 12 (Dua belas ) bulan,
maka bersama ini kami sampaikan laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana hibah yang kami terima sebesar Rp ...................
(.........................................................) dengan jumlah pendidik sebanyak
................. pendidik, dengan rincian sebagai berikut :
No Sumber Nama Penerima Jumlah Realisasi Tanda
dana Honorarium Dana (Rp) (Rp) Tangan
1 BK Prov Nama penerima 800.000 800.000
BK Prov 800.000 800.000
APBD 800.000 800.000
2

Jumlah Total 2.400.000 2.400.000

Bukti-bukti realisasi pembayaran dana hibah diatas kami simpan dan

dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya

Penerima Hibah,
KEPALA TK/KB..................... BENDAHARA.

Nama kepala lembaga Nama bendahara

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala KB/TK .................................
Alamat :
Kecamatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima Dana Hibah Uang/Honorarium
kinerja Kepala /Guru TK/ PAUD/Non PNS, Sub Kegiatan Perhitungan dan Pemetaan
Pendidik dan Tenaga Kependidikan Satuan Pendidikan Dasar, PAUD, dan Pendidikan
Nonformal/Kesetaraan Tahun Anggaran 2022 selama 12 ( Dua Belas ) bulan sebesar
Rp ..................................(....................................................) dan telah menggunakannya
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 30 Desember 2022

Kepala KB/TK ...............................

Meterai 10.000

(.................................................)