LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ )

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2022

LOGO
LEMBAGA

NAMA LEMBAGA :

ALAMAT :

NO. TELP. :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN : GRESIK
 KOP LEMBAGA

Gresik, 30 Desember 2022

Nomor : ………………………………../ 2022 Kepada Yth,

Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Bapak Bupati Gresik
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Kabupaten Gresik
Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS ) di-
Tahun Anggaran 2022 GRESIK

Assalamualaikum Wr. Wb

Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah

dan Guru Swasta ( BPPDGS ) Tahun Anggaran 2022. Maka kami akan melaporkan
penggunaan bantuan tersebut sebesar Rp. ........................( Jumlah Total
keseluruhan ) ( DILIHAT DI BUKU REKENING ) dengan rincian sebagai berikut :

1. Santri …. X Rp. …….. x 12 bulan : Rp. ……………………..

2. Guru …. X Rp. 300.000 x 12 bulan : Rp. ……………………..
Jumlah : Rp. ……………………..

Adapun untuk laporan dan rincian penggunaan bantuan dana sebagaimana

terlampir.

Demikian surat pengantar laporan pertanggungjawaban ini kami sampaikan, atas

perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Kepala ...... (Lembaga Penerima)

Kecamatan ...............................

TTD + Stempel

…………………………………………
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Kepala Lembaga

No. Identitas KTP :

Alamat Lembaga :

Jabatan : Kepala lembaga ....................................

Bertindak untuk dan : Penerima Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan

Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS )
atas nama ( Nama Lembaga )

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan telah menggunakan
dana Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta ( BPPDGS ) tersebut
sesuai dengan Naskah Perjanjian Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru
Swasta serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang – undangan yang
berlaku, serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan
dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 30 Desember 2022

Kepala Lembaga Penerima

Materai 10.000 TTD + Stempel

( ………………………………………………. )
 MELAMPIRKAN :

RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

( RAB ) / BIAYA OPERASIONAL LEMBAGA

( SESUAI PROPOSAL & DI FOTO COPY )

 KOP LEMBAGA

LAPORAN PENGGUNAAN
DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH
DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2022

Nama Lembaga :
NIL/NIS :
Alamat :
No. Telp. :
Kecamatan :
Kabupaten : Gresik
Jumlah Bantuan :Rp. ……………………… ( Total Dana Bantuan Siswa )

Keterangan Keterangan
NO. Uraian Volume Harga Jumlah (Januari -
Desember)
Pembelian atau pengadaan buku
1. teks pelajaran
a.
b. Dst
JUMLAH
Kegiatan Penerimaan Siswa/Warga
belajar /santri baru
2. a. Biaya Administrasi Pendaftaran Bulan dimulai Bukti yang
b. Konsumsi panitia bulan Januari dilampirkan :
c. Penggandaan Berkas S/d Fc. Nota dan
JUMLAH Desember Kwitansi
Kegiatan pembelajaran dan proses 2022
belajar mengajar
a. Pembelian Bahan alat ajar /
3. Praktek, Olahraga dan Kesenian
b. Pendaftaran mengikuti lomba
c. Transportasi dan Pengadaan
Konsumsi
JUMLAH
Penggandaan bahan pembelajaran:
4. - Penggandaan Surat, Soal untuk
ujian atau ulangan
JUMLAH
5. Pengadaan dan pembelian bahan
habis pakai :
a. Pembelian Bahan Habis Pakai
misal pengadaan abonemen
koran/majalah pendidikan
b. Konsumsi rapat pengurus
sekolah dengan Orang tua
siswa/komite sekolah

JUMLAH
 Keterangan Keterangan
NO. Uraian Volume Harga Jumlah (Januari -
Desember)
Kegiatan Peningkatan Mutu Pendidik
6. a. Pembiayaan Pengembangan
Profesi Ustadz / Guru seperti
mengikuti pelatihan hanya
berupa bantuan transport dan
konsumsi
JUMLAH
7. Kegiatan Operasional dan
Manajemen Pengelolaan BPPDGS di
sekolah
a. Berupa Pembelian ATK
b. Penggandaan Bahan dan
berkas, biaya surat menyurat,
c. Transport bagi bendahara
dalam rangka penyampaian
laporan kegiatan BPPDGS
JUMLAH
TOTAL

Gresik, 30 Desember 2022

Mengetahui
Kepala Lembaga Bendahara,

TTD + Stempel TTD

............................................. .................................................

KETERANGAN :
- Penggunaan Dana Lihat JUKNIS dari Propinsi Th. 2022 Hal. 22 – 24 ( tdk untuk kegiatan FKDT)
- Rincian Pembelian disesuaikan dengan Rencana Penggunaan Dana di proposal
- Pembelian materai tidak bisa di SPJ-kan
 YANG DILAMPIRKAN :
BUKTI FC. KWITANSI DAN NOTA
( KWITANSI ASLI DAN NOTA DISIMPAN DI LEMBAGA )
 CONTOH KWITANSI

Kwitansi No:
Sudah terima dari: Kepala Lembaga ……..
Jumlah uang: tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran: …….. ( sesuai Nota )
Terbilang: Rp. 750.000
Gresik, 15 Januari 2022
Setuju dibayarLunas dibayar tgl ....................Penerima
Kepala Lembaga ……….Bendahara

Ttd Ttd
.............................................................................
Materai
...................................................................................

Tanggal seperti yang

Tanggal pembayaran
tercantum pada nota (Madin
bendahara, setelah uang
Pembelian mulai bulan
diambil dari Bank Jatim
Januari s.d Desember 2022)

CONTOH NOTA

Tanggal : 15 Januari 2022

Nota No : Untuk : ... (nama lembaga)

Banyaknya Barang Harga Jumlah

2 Modul/Buku Teks 375.000,- 750.000,-

Pelajaran

Jumlah Rp. 750.000,-

Tanda terima
Ttd Stempel Tanda tangan Toko
nama yg beli dari lembaga Nama terang
.................... ....................................

KETERANGAN :
- Menggunakan Kuitansi dan Nota Asli ( Bukan hasil cetak print )
- Tanggal, bulan Kwitansi dan Nota sama
- Pembelian dimulai Bulan Januari s.d Desember 2022 tetapi lunas dibayar diberi tanggal setelah uang
diambil dari Bank Jatim
- Jumlah Pembelian di kwitansi mulai dari Rp. 5.000.000 dibubuhi materai Rp. 10.000
- Pembelian diatas Rp. 2.000.000 kena pajak PPn

NB : Diharapkan Penggunaan Dana sama dengan yang diajukan di Proposal

 TANDA TERIMA
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
Untuk USTADZ/GURU
TAHUN 2022
Nama Lembaga :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan : dibuat dari Bulan Januari – Desember 2022 ( dibuat perbulan)

Jml. Jml. Yg Tanda

No. Nama Jenis Mengajar Jam Pend. Bantuan diterima Tangan
Ustadz/Guru Kelamin Mengajar Terakhir @ Rp.
/minggu 300.000

1. 300.000 300.000 1.

2. 2.

3. 3.

Dst
.

Jumlah 300.000

Gresik, …... (ditanggali pada akhir bulan )

Mengetahui Lunas dibayar tgl : ..........................2022

Kepala Lembaga ……………….. Bendahara

TTD + Stempel

Tanggal pembayaran dibuat

Setelah uang diambil dari Bank Jatim

Catatan :
- Mohon di Cek Kecamatan masing-masing untuk tanda tangan Guru jangan sampai dikosongi
- Dibuat Perbulan
- Diharapkan nama ustadz/ustadzah sama dengan di proposal ( ijasah untuk lembaga formal
minimal D2, jam mengajar minimal 18 jam)
- Kolom Jam Mengajar diisi untuk lembaga formal
 DOKUMENTASI
( FOTO – FOTO ) KEGIATAN

FC. NO. REK. BESERTA SALDO SETELAH DANA

BPPDGS 2022 CAIR

DAFTAR NAMA SISWA SESUAI PENERIMA

BANTUAN BPPDGS TAHUN 2022

DAFTAR NAMA GURU SESUAI PENERIMA

BANTUAN BPPDGS TAHUN 2022
 CONTOH BUKU KAS UMUM

Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : GRESIK
Bulan : Dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2022 (dibuat perbulan)

PENERIMAAN PENGELUARAN

Tanggal Uraian Nomor Jumlah Tanggal Uraian Nomor Jumlah

Bukti (Rp) Bukti (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Saldo Akhir Bulan …………………..

Jumlah Penutupan Jumlah Penutupan

Gresik, ……………………………. 2022

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

( ………………………………….. ) ( ……………………………………… )

NB :
- Tidak dilampirkan di Map Snelhecter LPJ ( dibuat di sekolah saja )
- Dibuat di BUKU KAS bukan lampiran
 CONTOH BUKU KAS PEMBANTU

Nama Sekolah/Madrasah :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : GRESIK
Bulan : Dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2022 (dibuat perbulan)

No. Tanggal Uraian Penerimaan ( Rp ) Pengeluaran (Rp) Saldo ( Rp)

1 2 3 4 5 6

Jumlah

…….., ……………………………. 2022

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

( ………………………………….. ) ( ……………………………………… )

NB :
- Tidak dilampirkan di Map Snelhecter LPJ ( dibuat di sekolah saja )
- Dibuat di BUKU KAS bukan lampiran