LAPORAN PERTANGUNGJAWABAN (LPJ)

DANA HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)

TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2019

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

..................................................................

ALAMAT : ................................
DESA : ................................
KECAMATAN : ................................
KABUPATEN : GRESIK
 KOP LEMBAGA

Gresik, 31 Desember 2019

Nomor : ……………………………../2019 Kepada,

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bupati Gresik
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Dinas Pendidikan
Dana Hibah BOP TPA/TPQ/Madin Kabupaten Gresik
Tahun Anggaran 2019 Di -
GRESIK

Assalamu’alaikum Wr.Wb

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT. Yang telah melimpahkan nikmat
dan karunianya.
Sehubungan dengan diterimanya Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP)
TPA/TPQ/MADIN pada lembaga …………………………… Tahun Anggaran 2019. Maka kami
bermaksud untuk melaporkan penggunaan bantuan sebesar Rp. Jumlah total
keseluruhan (DILIHAT DI BUKU REKENING).
Adapun untuk laporan dan rincian penggunaan Bantuan Dana sebagaimana terlampir.

Demikian Surat Pengantar Laporan Pertanggungjawaban ini kami buat. Atas perhatiannya
kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Kepala TPA/TPQ/MADIN ..............

Kecamatan ...................................

...................................................
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat Lembaga :
Jabatan :
Bertindak untuk dan :
Atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Hibah telah
menggunakan Dana Hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku, serta saya akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan
Dana Hibah dimaksud
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya
bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 31 Desember 2019

Penerima Hibah

Meterai 6000 ttd+stempel

(.................................)
 REVISI RENCANA PENGGUNAAN DANA DI PROPOSAL
(BOP DAN PENINGKATAN MUTU SDM GURU DAN SISWA)
DILAMPIRKAN/DIFOTOCOPY
 KOP LEMBAGA

LAPORAN PENGGUNAAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP) TPA/TPQ/MADIN
TAHUN 2019

NAMA LEMBAGA :
ALAMAT :
KECAMATAN :
KABUPATEN : GRESIK

A. BOP : 2.000.000

NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH KETERANGAN

1. Pengadaan ATK
- (Januari -
- Desember
Dst
JUMLAH
2. Pengadaan
Bahan/Modul
(Januari -
-
Desember
-
Dst
JUMLAH
3. Pengadaan Sarana
Prasarana (Januari -
- Desember
-
JUMLAH
4. Pelaporan
(Januari -
-
Desember
-
TOTAL 2.000.000

Ket. :
- Bulannya disesuaikan dengan pembelian
- Pembelian Materai tidak boleh di SPJ - kan

B. PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA (SDM) GURU DAN SISWA

NO URAIAN VOLUME HARGA JUMLAH KETERANGAN

1. Peningkatan Mutu SDM Guru

a. Transport
(Januari –
Pelatihan ............................
Desember)
..
b. Pendaftaran
(Januari –
Workshop ...........................
Desember)
.
c. (Januari –
Desember)
d. (Januari –
Desember)
e. (Januari –
Desember)
f. Dst. (Januari –
Desember)
2. Peningkatan Mutu SDM Siswa

a. Lomba MTQ
(Januari –
- Pendaftaran Lomba
Desember)
- Transport Siswa
b. Pawai Muharrom
- Assesoris (Januari –
- Banner Desember)
- Transport Siswa
c. ......................... (Januari –
Desember)
d. ......................... (Januari –
Desember)
e. Dst. (Januari –
Desember)
TOTAL

Ket : Bulannya disesuaikan dengan Kegiatan Lembaga

Gresik, 31 Desember 2019

Mengetahui,
Kepala TPA/TPQ/MADIN Bendahara

........................................................... ....................................
BUKTI FOTOCOPY KWITANSI DAN NOTA
UNTUK BOP

(KWITANSI DAN NOTA YANG ASLI DISIMPAN

DI LEMBAGA)

CONTOH KWITANSI
 Kwitansi No :
Sudah terima dari : Kepala Lembaga ……..
Jumlah uang : tujuh ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : …….. ( sesuai Nota )

Terbilang : Rp. 750.000

Gresik, 15 Juli 2019

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl 20 Des. 2019 Penerima
Kepala Lembaga ………. Bendahara
Ttd
Materai

............................. ........................... ...........................

Tanggal seperti yang tercantum

Tanggal pembayaran bendahara,
setelah uang diambil pada nota (BOP TPA/TPQ/Madin
Pembelian mulai bulan Januari
s.d Desember 2019)

CONTOH NOTA

Tanggal : 15 Juli 2019

Nota No : Untuk : ...................
Banyaknya Barang Harga Jumlah
2 Modul 375.000,- 750.000,-

Jumlah Rp. 750.000,-

Tanda terima
ttd

Keterangan :
- Tanggal, bulan Kwitansi dan Nota sama
- Pembelian dimulai Bulan Januari s.d Desember 2019 tetapi lunas dibayar diberi tanggal
setelah uang diambil
- Jumlah Pembelian di kwitansi dari Rp. 250.000 s/d dibawah 1 juta dibubuhi materai Rp. 3000
- Jumlah Pembelian di kwitansi dari Rp. 1 juta ke atas dibubuhi materai Rp. 6000
- Pembelian diatas 1.000.000 kena pajak PPn
- Catatan untuk semua pembelian diharapkan jangan menggunakan satu toko yang sama semua
( apalagi satu kecamatan sama semua )
- Pembuatan SPJ dibuat rangkap 2 dimasukan Odner :
 1 Odner Pertama (dikirim ke Dinas) : Surat Pengantar Asli, Surat pernyataan
tanggung jawab materai yg asli, Fotocopy Nota & Kwitansi (yang asli disimpan
lembaga)
 1 Odner kedua (disimpan di UPT) : Fotocopy Surat Pengantar, Fotocopy Surat
pernyataan tanggung jawab, Fotocopy Nota & Kwitansi (yang asli disimpan lembaga)

NB : Diharapkan Rencana Penggunaan Dana sama dengan yang diajukan diproposal

BUKTI UNTUK PENINGKATAN MUTU SDM
GURU DAN SISWA
CONTOH PENERIMAAN TRANSPORT GURU PELATIHAN

TANDA TERIMA TRANSPORT GURU MENGIKUTI PELATIHAN ................................

TAHUN 2019

NAMA JUMLAH
NO NAMA GURU KECAMATAN TANDA TANGAN
LEMBAGA TRANSPORT
1 1
2 2
3 3
4 4
Dst. Dst.
JUMLAH

Gresik, 16 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala TPA/TPQ ……………. Bendahara

........................................... ....................................

Tanggal pada saat kegiatan

Pelatihan

KETERANGAN :
- Contoh tersebut untuk Transport Guru TPQ Pelatihan
- Sedangkan untuk Biaya Pendaftaran Workshop/Pelatihan buktinya menggunakan kwitansi
dari Instansi yang mengadakan
- Dilampiri Undangan dan Surat Tugas dari dari Lembaga/Yayasan

Kwitansi No :
Sudah terima dari : Kepala Lembaga ……..........
Jumlah uang : Delapan ratus ribu rupiah
CONTOH KWITANSI
Untuk Pembayaran UNTUK
: Transport SiswaPENINGKATAN MUTU SDM SISWA
Kegiatan Pawai Muharrom
sebanyak ..... siswa
(TRANSPORT SISWA) x Rp. ………….

Terbilang : Rp. 800.000,-

Gresik,17 Maret 2019

Setuju dibayar Lunas dibayar, Penerima

Kepala Lembaga ………. Bendahara
Ttd

............................. ........................... ...........................

 Tanggal pada saat
kegiatan

KETERANGAN :
- Contoh Tersebut Untuk Transport Siswa mengikuti Kegiatan, karena siswa TPQ masih belum
mempunyai TTD, Jadi Buktinya dengan Kwitansi tersebut dan dilampiri Nama – Nama Siswa
yang mengikuti Kegiatan tersebut (Format Terlampir).
- Sedangkan untuk Biaya Pendaftaran Lomba, Ujian (Munaqosah) buktinya menggunakan
kwitansi dari Instansi yang mengadakan
- Untuk Pembelian Banner, Assesoris buktinya menggunakan kwitansi dan Nota Pembelian
- Untuk Konsumsi Kegiatan buktinya menggunakan kwitansi, Nota Pembelian dan harus
membayar Pajak Daerah

DAFTAR NAMA SISWA YANG MENGIKUTI KEGIATAN ................................

TAHUN 2019

JUMLAH
NO NAMA SISWA NAMA LEMBAGA KECAMATAN
TRANSPORT
1
2
3
Dst.
JUMLAH

Gresik, 17 Maret 2019

Mengetahui,
Kepala TPA/TPQ ……………. Bendahara

........................................... ....................................

Tanggal pada saat kegiatan Pelatihan

 DOKUMENTASI
(FOTO – FOTO) KEGIATAN
 FC NOREK BESERTA SALDO
SETELAH DANA
BOP 2019 CAIR

CONTOH BUKU KAS UMUM

Nama Lembaga :
 Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : Gresik
Bulan : dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2019 (dibuat per bulan)

PENERIMAAN PENGELUARAN
Nomor Jumlah Nomor Jumlah
Tanggal Uraian Tanggal Uraian
Bukti (Rp) Bukti (Rp)

Jumlah Penerimaan Jumlah Pengeluaran

Saldo Akhir Bulan …………
Jumlah Penutupan Jumlah Penutupan

Gresik, ………………….. 2019

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

........................................... ....................................

Ket :
- Tidak dilampirkan di LPJ (dibuat di sekolah saja)
- Di tulis di BUKU KAS bukan lampiran

CONTOH BUKU KAS PEMBANTU

Nama Lembaga :
 Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten : Gresik
Bulan : dimulai dari bulan Januari s/d Desember 2019 (dibuat per bulan)

Penerimaan Pengeluaran Saldo

No Tanggal Uraian
(Rp) (Rp) (Rp)

Jumlah

Gresik, ………………….. 2019

Mengetahui,
Kepala Lembaga Bendahara

........................................... ....................................

Ket :
- Tidak dilampirkan di LPJ (dibuat di sekolah saja)
- Di tulis di BUKU KAS bukan lampiran