(KOP SEKOLAH)

Sukabumi, 22 Maret 2024

Nomor : ........................................................ Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas PJ. Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Pencairan Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Belanja Hibah dana hibah Provinsi Jawa Barat
BPMU Tahun Anggaran 2024 di
Bandung

Bahwa berdasarkan Penjabaran dana Hibah Bantuan Pendidikan

Menengah Universal (BPMU) Tahun Anggaran 2024 bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan Dana hibah BPMU berupa uang sebesar Rp
.............. ,- (.........................) dengan perhitungan .............. siswa x
Rp .................., dengan rincian Rencana Penggunaan Biaya sebagaimana
terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan
persyaratan pencairan dana hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa
Barat Nomor 13 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,
Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan Serta Monitoring Dan Evaluasi
Belanja Hibah Dan Belanja Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK/SMA/SLB/ ………………….
Pemohon,

........................................

Tembusan:
Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
 (KOP SEKOLAH)

PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................
Jabatan : Kepala .....................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama .......................... , Kab/Kota *) .........................
Alamat : ..................................................................................................
...................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana hibah Bantuan Pendidikan Menengah Universal,
saya menyatakan:

1. Bahwa Saya menyetujui jumlah bantuan yang diberikan kepada Satuan Pendidikan
yang saya pimpin.
2. Apabila dikemudian hari karena satu dan lain hal, bantuan yang diterima pada Satuan
Pendidikan yang saya pimpin melebihi jumlah yang seharusnya diterima, maka saya
bersedia mengembalikannya kepada Kas Umum Daerah.
3. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima;
4. Akan menggunakan dana hibah sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan Rencana
Penggunaan Biaya;
5. Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi
Jawa Barat;
6. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dart pihak manapun.

Sukabumi, 22 Maret 2024

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.10.000

............................................
 KOP SEKOLAH)

RENCANA PENGGUNAAN BIAYA (RPB)

HIBAH BANTUAN PENDIDIKAN MENENGAH UNIVERSAL
TAHUN ANGGARAN 2024

Nama Sekolah : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................
Kab/Kota : .......................................
Dana hibah BPMU : Rp .................................

No. Uraian Unit/Volume Jumlah (Rp)

1 2 3 4
A Honorarium Guru Non PNS/Guru Tidak Tetap
A.1 ……………………...................................................
A.2 ……………………...................................................
A.3 ……………………...................................................
…. …………………..
B Honorarium Tenaga Kependidikan
B.1 ……………………...................................................
B.2 ……………………...................................................
….. ……………………...................................................
C Pelaporan
Jumlah (Rp)

Sukabumi, 22 Maret 2022

Kepala............................,

...............................................................