PEMERINTAH KOTA MAKMUR

FORMAT DASAR PERHITUNGAN UP

PUSKESMAS SEHAT SELALU
TAHUN ANGGARAN 2021
Untuk Dana BLUD

Keterangan

1
Program PELAYANAN KESEHATAN PADA FKTP
Kegiatan Pelayanan Kesehatan JKN FKTP non Kapitasi Urusan Pemerintah Daerah
Program PELAYANAN KESEHATAN PADA FKTP
Kegiatan Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Kapitasi
Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
Kegiatan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Program PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH BLUD
Kegiatan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Program PELAYANAN KESEHATAN PADA FKTP BLUD
Kegiatan Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Kapitasi
Total Belanja
Rencana Pembayaran dengan LS
Rencana Pembayaran dengan UP/GU
Besaran UP (Jumlah UP/GU dibagi 12 Bulan)
KOTA MAKMUR
PERHITUNGAN UP
SEHAT SELALU
GARAN 2021

Rencana Pembayaran
Anggaran
LS UP/GU Total
2 3 4 5

50,000,000 50,000,000 50,000,000

170,000,000 120,000,000 50,000,000 170,000,000

250,000,000 250,000,000 250,000,000

150,000,000 150,000,000 150,000,000

200,000,000 140,000,000 60,000,000 200,000,000

820,000,000 660,000,000 160,000,000 820,000,000
660,000,000
160,000,000
13,333,333
Makmur, Januari 2021
Kepala Puskesmas
(ttd)
Annisa Shezan
NIP. 197530042000041999
 PEMERINTAH KOTA MAKMUR
SURAT PERMINTAAN PENCAIRAN DANA UANG PERSEDIAAN (SURAT P
NOMOR 1/1.02.01/PPD-UP/I/2021

Berdasarkan Keputusan Kepala Puskesmas Sehat Selalu Nomor xxx Tanggal xxx tentang penetapan Jumla
Sehat Selalu, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pencairan Dana Uang Persediaan sejumlah

Terbilang :
Nama Bendahara dan Nomor Rekening Bank :

2 Januari

Bendahara Penge
(ttd)
…............
NIP. …..........
MUR
RSEDIAAN (SURAT PPD-UP)
2021

entang penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk Puskesmas

ang Persediaan sejumlah Rp…..........

2 Januari 2021

Bendahara Pengeluaran BLUD

(ttd)
….....................
NIP. ….........................
 SURAT OTORITAS PENCAIRAN DANA (OPD)
PEMERINTAH KABUPATEN
SEJAHTERA UP
Nomor:
Nomor PPD : Dari : Kepala Puskesmas Sehat Selalu
Tanggal : Tahun Anggaran : 2021
BLUD : Puskesmas Sehat Selalu
Bank/Pos :
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang sebesar : Rp
(…..............................)
Kepada :
NPWP :
No. Rekening :
Bank/Pos :
Untuk :
NO KODE REKENING URAIAN
1
2
3
TOTAL
Potongan-Potongan
NO URAIAN JUMLAH
1 Iuran Wajib Pegawai Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai Rp.
3 Rp.
JUMLAH Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
NO URAIAN JUMLAH
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
JUMLAH Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp. 0.00
Jumlah Potongan : Rp. -
Jumlah yang dibayarkan : Rp. -
(…..............................)
….................................... 2021
Kepala Puskesmas

ttd

…....................
* coret yang tidak perlu NIP. …............................
RAN DANA (OPD)

Sehat Selalu

JUMLAH

KETERANGAN

PD)
KETERANGAN
 SURAT PENCAIRAN DANA (S-PD)
PEMERINTAH KABUPATEN
SEJAHTERA UP
Nomor:
Nomor OPD : Dari : Kepala Puskesmas Sehat Selalu
Tanggal : Tahun Anggaran : 2021
BLUD : Puskesmas Sehat Selalu
Bank/Pos :
Hendaklah mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Nomor
Uang sebesar : Rp
(….................................)
Kepada :
NPWP :
No. Rekening :
Bank/Pos :
Untuk :
NO KODE REKENING URAIAN
1
2
3
TOTAL
Potongan-Potongan
NO URAIAN JUMLAH
1 Iuran Wajib Pegawai Rp.
2 Tabungan Perumahan Pegawai Rp.
3 Rp.
JUMLAH Rp.
Informasi : (Potongan Pajak Tidak Mengurangi Jumlah Pembayaran OPD)
NO URAIAN JUMLAH
1 Utang PPh 21/22/23 Rp.
2 Utang PPN Rp.
3 Rp.
JUMLAH Rp.
OPD yang dibayarkan
Jumlah yang diminta : Rp. 0.00
Jumlah Potongan : Rp. -
Jumlah yang dibayarkan : Rp. -
(….................................)
…........................... 2021
Kepala Tata Usaha

ttd

…....................
* coret yang tidak perlu NIP. ….................................
S-PD)

Sehat Selalu

JUMLAH

KETERANGAN

PD)
KETERANGAN