LP2P

DEPARTEMEN/LEMBAGA Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan
DALAM NEGERI Departemen / Lembaga

SIFAT RAHASIA
LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P )
TAHUN 2016
1. Nama lengkap/NIP : Drs. Bambang .K.S , M.Pd/196311251985041004 NPWP : 47.598.396.5.624.000

2. Pangkat : Pembina, IV/a Mulai Tanggal : ......................
3. Jabatan : Kepala Mulai Tanggal : ......................
4. Unir Kerja : UPTD Pendidikan Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Kantor : Jl. Raya Sambisirah Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl. Masjid Kemantren RT.006/RW.002 Purwosari Kode Pos : ....................
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Dra. Kilas Suprihartini Pekerjaan : PNS/Guru
I. Pajak Penghasilan
Pajak yang di-

Pajak yang Pajak yang
potong/dipungut
No. URAIAN terutang dibayar sendiri
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )
1. Penghasilan Neto Th. 2016 Rp. 59.474.194,-
2. Penghasilan Kena Pajak Th. 2016 Rp. 33.149.000,- 1.657.450 1.657.450 Nihil
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 . ..
b. Tahun Pajak 2014 . ..
c. Tahun Pajak 2013 . ..
d. Tahun Pajak 2012 . ..
II. Pajak Bumi dan Bangunan
SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

No. Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan
SKP utang ( Rp ) dibayar ( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan diatas Air
Pajak yang
Jenis Nomor Tahun Tahun
No. Atas Nama telah dibayar Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 01 Maret 2017

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
Yang melaporkan
dibuat lampiran tersemdiri sesuai bentuk ini
Drs. Bambang Kusuma Sumantri,M.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19631125 198504 1 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2016
1. Nama lengkap/NIP : Dra.Bibit Minarni, M.M/196803311992022003 NPWP : 70.195.333.3.624.000

2. Pangkat : Pembina, IV/a Mulai Tanggal :
3. Jabatan : Staf Mulai Tanggal :
5. Alamat :
- Kantor : Desa Wonorejo Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl. Kabupaten Desa Kedemungan-Kejayan Kode Pos : 67173
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sukirno Pekerja an : Swasta
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

Yang melaporkan
Dra. Bibit Minarni, M.M

L.1.1.34.81 NIP. 19680331 199202 2 003
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2016
1. Nama lengkap/NIP : Wajib, S.Pd/196203041983031014 NPWP :....................................

2. Pangkat : Pembina, IV/a Mulai Tanggal : 01-04-2006
3. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai Tanggal : 20-07-2016
4. Unir Kerja : SDN Cobanblimbing I Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Kantor : Desa Cobanblimbing Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Desa Dhompo Kec. Kraton Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Siti Khotijah Pekerjaan : -
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )
2. Penghasilan Kena Pajak Th. 2015 Rp. 42.000.000,- 800.700 800.700 Nihil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Wajib, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19620304 198303 1 014
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Sunarti Yuni .H.,S.Pd/196006151982012018 NPWP : 58.789.893.3.624.000

3. Jabatan : Guru Mulai Tanggal :
4. Unir Kerja : SDN Wonorejo IV Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Jl. Pangeran Diponegoro-Cobanblimbing-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Miswandi, S.Pd Pekerjaan : PNS/Guru
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Sunarti Yuni Hartatik, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19600615 198201 2 018
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Khumaiyah, S.Ag/195907261985042001 NPWP : 47.463.359.1.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Gatot Subroto Krapyak-Gadingrejo-Pasuruan Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Solichan Pekerjaan : Swasta
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Khumaiyah, S.Ag
L.1.1.34.81 NIP. 19590726 198504 2 001
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Rini Pangestuti, S.Pd/196108231981122006 NPWP : 47.463.356.7.624.000

2. Pangkat : Pembina TK I, IV/b Mulai Tanggal : 01-03-2011
3. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai Tanggal : ........................
4. Unir Kerja : SDN Rebono I Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Jl. Suroyo 20, 01/05 Wonorejo-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : 67173
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sukar Pekerjaan : TNI AD
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Rini Pangestuti, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19610823 198112 2 006
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Sumono/196605221988031011 NPWP : 47.463.360.9.624.000

2. Pangkat : Penata TK I/III/d Mulai Tanggal : .......................
3. Jabatan : Guru Mulai Tanggal : .......................
5. Alamat :
- Rumah : Dusun Pagubukan RT.01/RW.01 Lebaksari-Wonorejo Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sulistyorini Pekerjaan :-
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Sumono, A.Ma.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19660522 198803 1 011
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Puji Handayani, S.Pd/197506152008012014 NPWP : 77.507.173.1.624.000

2. Pangkat : Penata Muda TK I, III/b Mulai Tanggal : ......................
3. Jabatan : Guru Mulai Tanggal : ......................
5. Alamat :
- Rumah : Jl. Sepan 12 , 04/05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Agung Pranata Pekerjaan : Swasta
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )
2. Penghasilan Kena Pajak Th. 2014 Rp. 13.420.000- 671.000 671.000 Nihil

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Puji Handayani, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19750615 200801 2 014
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : SUBANDONO, S.Pd/196504201987031011 NPWP : 47.463.380.7.624.000

2. Pangkat : Penata Tk. I, III/d Mulai Tanggal : ......................
4. Unir Kerja : SDN Pakijangan II Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Kantor : Jl. Sepan No.8 Pakijangan Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl. Raden Wijaya RT.02/RW.01 Wonosari Kec. Wonorejo Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sukarti, S.Pd Pekerjaan : Guru
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
SUBANDONO, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 196504201987031011
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : SUMARIAH, S.Pd/196212171982012010 NPWP : 47.525.665.7.624.000

2. Pangkat : Pembina, IV/a Mulai Tanggal :........................
3. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai Tanggal : .......................
4. Unir Kerja : SDN Rebono II Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Kantor : Jl. Sepan No.8 Pakijangan Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl. Kandangan 03/05 Desa Pakijangan Kec. Wonorejo Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Jarwo, S.Pd Pekerjaan : Guru
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )
1. Penghasilan Neto Th. 2014 Rp. 53.624.921-

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
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2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
SUMARIAH, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19621217 198201 2 010
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Hasyim, S.Pd/196009291981121006 NPWP : 47.463.391.4.624.000

2. Pangkat : Pembina TK I, IV/b Mulai Tanggal : ........................
3. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai Tanggal : ........................
4. Unir Kerja : SDN Wonorejo I Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Jl.Timur Lapangan RT.02/RW.04 Pakijangan-Wonorejo Kode Pos :
6. Status : Tidak Kawin/Duda
7. Nama isteri/suami *) : Nanik Susiati ( almh ) Pekerjaan : -
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Hasyim, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19600929 198112 1 006
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Hj. Yunarti, S.Pd.SD/195706101978032009 NPWP : 47.463.335.1.624.000

2. Pangkat : Pembina TK I, IV/b Mulai Tanggal :
5. Alamat :
- Rumah : Jl.KH.Ahmad Dahlan RT.01/RW.03 Purworejo-Pasuruan Kode Pos :
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sukiman Pekerjaan : Pensiunan
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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2. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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3. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
Pajak yang
( Rp )
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. ......................... ................... ................... ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
2. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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3. ......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
......................... ................... .................. ................. ......................... ...................... ........................
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Yang melaporkan
Hj. Yunarti, S.Pd,SD

L.1.1.34.81 NIP. 19570610 197803 2 009
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Sulastri, S.Pd/195708011977032010 NPWP : 58.789.888.3.624.000

2. Pangkat : Pembina TK I, IV/b Mulai Tanggal :
5. Alamat :
- Rumah : Jl.Sepan RT.04/RW.05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos :
6. Status : Tidak Kawin
7. Nama isteri/suami *) : - Pekerjaan : -
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
( Rp )

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Pajak yang
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Yang melaporkan
Sulastri, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19570801 197703 2 010
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Mistikaningsih, S.Pd/195805221980102004 NPWP : 58.789.886.7.624.000

2. Pangkat : Pembina TK I, IV/b Mulai Tanggal : ......................
5. Alamat :
- Rumah : Jl.Raya RT.01/RW.06 Sambisirah-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
7. Nama isteri/suami *) : Pekerjaan :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Mistikaningsih, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Miswandi, S.Pd/195804121982011008 NPWP : 58.789.885.9.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Pangeran Diponegoro RT.03/RW.02 Cobanblimbing Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sunarti Yuni Hartatik, S.Pd Pekerjaan : PNS/Guru
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Miswandi, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19580412 198201 1 008
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Murtiyah, S.Pd/195903131979072002 NPWP : 47.463.416.9.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kandangan RT.03/RW.05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Muyono, S.Pd Pekerjaan : PNS/Guru
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Murtiyah, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19590313 197907 2 002
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Noerhayati, A.Ma.Pd/196006131982012015 NPWP : 47.463.336.9.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Permas RT.03/RW.06 Sambisirah-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Supandi Pekerjaan : PNS
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Noerhayati, A.Ma.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19600613 198201 2 015
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Yayuk .S. Rahayu, A.Ma.Pd/196011281982012013 NPWP : 58.789.887.5.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Jambangan II No.18 RT.02/RW.02 Purworejo Kode Pos : .........
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Yayuk Sutik Rahayu, A.Ma.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19601128 198201 2 013
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Sunarminingsih, S.Pd/196106041985042002 NPWP : 58.789.890.9.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kabupaten Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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Yang melaporkan
Sunarminingsih, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19610604 198504 2 002
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Sulistyani, S.Pd/196512151990032009 NPWP : 47.463.354.2.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kabupaten Karangasem-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Misdi Pekerjaan : Swasta
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Sulistyani, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19651215 199003 2 009
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Rini Pangestuti, S.Pd/196108231981122006 NPWP : 47.463.356.7.624.000

3. Jabatan : Kepala Sekolah Mulai Tanggal : ......................
4. Unir Kerja : SDN Rebono I Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Perumahan SDN Wonorejo IV-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sukar Pekerjaan : TNI
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Rini Pangestuti, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19610823 198112 2 006
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Hj. Katini Indriati, S.Pd/195810051978032016 NPWP : 00.337.546.6.624.000

4. Unir Kerja : SDN Wonorejo V Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Jl.Suhadak RT.04/RW.04 Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : H.M. Misiyan Pekerjaan : Wiraswasta
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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Yang melaporkan
Hj. Katini Indriati, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19581005 197803 2 016
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : H. Sudarman, A.Ma.Pd/196302071986061002 NPWP : 47.463.342.7.624.000

4. Unir Kerja : SDN Wonorejo V Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Rumah : Krajan Timur RT.02/RW.07 Jatigunting-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Umi Kulsum Pekerjaan : -
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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Yang melaporkan
H. Sudarman, A.Ma.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19630207 198606 1 002
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Dra.Hj.Rr.Wiwik.W, M.M./196106141981122003 NPWP : 47.463.544.8.624.000

4. Unir Kerja : SDN Pakijangan I Kecamatan Wonorejo
5. Alamat :
- Kantor : Desa Pakijangan Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl.Sunan Ampel 173A Bugul Kidul-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : H. Irdam Sukiyandono Pekerjaan :
Pajak yang di-

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Yang melaporkan
Dra.Rr.Wiwik.W,M.M
L.1.1.34.81 NIP. 19610614 198112 2 003
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Edy Sudarsono, S.Pd/196112251980101002 NPWP : 47.463.346.8.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kauman RT.02/RW.03 Wonorejo-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Nur Aini Pekerjaan : Swasta
Pajak yang di-

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Yang melaporkan
Edy Sudarsono, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19611225 198010 1 002
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Kadar Budi Wariyanti,S.Pd/196001041981122006 NPWP : 47.463.349.2.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kabupaten Desa Karangasem-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Suprapto Pekerjaan : -
Pajak yang di-

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Yang melaporkan
Kadar Budi Wariyanti, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19600104 198112 2 006
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Suaibah, A.Ma.Pd/195708181985042001 NPWP : 47.463.349.2.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Hangtua RT.04/RW.04 Gadingrejo-Pasuruan Kode Pos : .........
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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Yang melaporkan
Khumaiyah, A.Ma.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19570818 198504 2 001
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Nanang Desembrianto, S.E/197212232009031003 NPWP : 79.823.118.9.624.000

2. Pangkat : Penata Muda TK I/III/b Mulai Tanggal : ......................
3. Jabatan : Staf Mulai Tanggal : ......................
5. Alamat :
- Kantor : Desa Sambisirah Kec. Wonorejo Kode Pos : 67173
- Rumah : Jl.Utomo RT.01/RW.05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Niswatul Roikhah Pekerjaan : GTT
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Nanang Desembrianto, S.E

L.1.1.34.81 NIP. 19721223 200903 1 003
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Djarwo, S.Pd/196306121985041005 NPWP : 47.463.348.4.624.000

5. Alamat :
- Rumah : Jl.Kandangan RT.03/RT.05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Sumariah, S.Pd Pekerjaan : PNS/Kepala Sekolah
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Djarwo, S.Pd
L.1.1.34.81 NIP. 19630612 198504 1 005
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Andri Setyorini, S.Pd.I/197709172008012014 NPWP : 08.740.903.3.624.000

2. Pangkat : Penata Muda/III/a Mulai Tanggal : ......................
5. Alamat :
- Rumah : Donorejo RT.01/RW.05 Wonorejo-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Kusnohadi Pekerjaan : Swasta
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Andri Setyorini, S.Pd.I

L.1.1.34.81 NIP. 19770917 200801 2 014
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014
1. Nama lengkap/NIP : Mohammad Nashir,S.Pd/197407062008011018 NPWP : 08.740.901.7.624.000

2. Pangkat : Penata Muda/III/a Mulai Tanggal : ......................
5. Alamat :
- Rumah : Jl. Utomo RT.01/RW.05 Pakijangan-Wonorejo-Pasuruan Kode Pos : .........
6. Status : Kawin
7. Nama isteri/suami *) : Ninik Faizah Pekerjaan : -
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
Mohammad Nashir, S.Pd

L.1.1.34.81 NIP. 19740706 200801 1 018
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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Yang melaporkan
L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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Pajak yang di-

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SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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Yang melaporkan
L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
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potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp ) ( Rp )
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1. ............ ................................... ............ ................... ...................... ......................... ............................
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( Rp ) ( Rp )
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Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 28 Februari 2017

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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
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TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
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pihak ketiga
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5. Alamat :
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5. Alamat :
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
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5. Alamat :
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potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
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potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
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potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
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SIFAT RAHASIA
TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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L.1.1.34.81 NIP. 19580522 198010 2 004
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TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
Pajak yang di-

potong/dipungut
pihak ketiga
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5. Alamat :
Pajak yang di-

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5. Alamat :
Pajak yang di-

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5. Alamat :
Pajak yang di-

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5. Alamat :
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5. Alamat :
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5. Alamat :
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TAHUN 2014

5. Alamat :
Pajak yang di-

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pihak ketiga
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DEPARTEMEN/LEMBAGA Lembar Ke-1 : Untuk Pimpinan

DALAM NEGERI Departemen / Lembaga

1. Nama lengkap/NIP : Drs. Bambang .K.S , M.Pd/196311251985041004 NPWP : 47.598.396.5.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 01 Maret 2017

Drs. Bambang Kusuma Sumantri,M.Pd

1. Nama lengkap/NIP : Dra.Bibit Minarni, M.M/196803311992022003 NPWP : 70.195.333.3.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

Dra. Bibit Minarni, M.M

1. Nama lengkap/NIP : Wajib, S.Pd/196203041983031014 NPWP :....................................

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 22 Agustus 2016

1. Nama lengkap/NIP : Sunarti Yuni .H.,S.Pd/196006151982012018 NPWP : 58.789.893.3.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

Sunarti Yuni Hartatik, S.Pd

1. Nama lengkap/NIP : Khumaiyah, S.Ag/195907261985042001 NPWP : 47.463.359.1.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

1. Nama lengkap/NIP : Rini Pangestuti, S.Pd/196108231981122006 NPWP : 47.463.356.7.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

Rini Pangestuti, S.Pd

1. Nama lengkap/NIP : Sumono/196605221988031011 NPWP : 47.463.360.9.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

1. Nama lengkap/NIP : Puji Handayani, S.Pd/197506152008012014 NPWP : 77.507.173.1.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

Puji Handayani, S.Pd

1. Nama lengkap/NIP : SUBANDONO, S.Pd/196504201987031011 NPWP : 47.463.380.7.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

1. Nama lengkap/NIP : SUMARIAH, S.Pd/196212171982012010 NPWP : 47.525.665.7.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

1. Nama lengkap/NIP : Hasyim, S.Pd/196009291981121006 NPWP : 47.463.391.4.624.000

Pajak yang di-

II. Pajak Bumi dan Bangunan

SPPT Pajak yang ter- Pajak yang telah

Catatan : *) Coret yang tidak perlu Pasuruan, 24 Agustus 2015

1. Nama lengkap/NIP : Hj. Yunarti, S.Pd.SD/195706101978032009 NPWP : 47.463.335.1.624.000

Pajak yang di-