FORMAT VERIFIKASI KEUANGAN BELANJA PEGAWAI

SEKOLAH : ….............................................
KAB/KOTA : ….............................................
PERIODE BULAN : ….............................................
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV PROVINSI JAWA BARAT

PENERIMAAN ANGGARAN REALISASI ANGGARAN

NO.
SUMBER DANA JUMLAH REALISASI
1. GAJI Rp. Rp.

2. TPP Rp. Rp.

3. KOMPENSASI KERJA (UANG MAKAN) Rp. Rp.

4. GAJI NON PNS / HONORER Rp. Rp.

5.

TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN

BAGI PNS YANG BELUM MENERIMA
TUNJANGAN PROFESI (TAMSIL) Rp. Rp.
TOTAL
LISASI ANGGARAN LAPORAN SPJ
PENGEMBALIAN SISA KET
SISA DANA SUDAH / BELUM
Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Rp. Rp.

Karawang, …..................
Plt. Kepala sekolah
….....................................

………………………………………………..
NIP.
FORMAT VERIFIKASI KEUANGAN BELANJA KEGIATAN OPERASIONAL SEKOLAH
SEKOLAH : …............................................
KAB/KOTA : …............................................
PERIODE : …............................................
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV PROVINSI JAWA BARAT

PENERIMAAN ANGGARAN REALISASI ANGGARAN

NO.
SUMBER DANA JUMLAH REALISASI SISA
1. BOPD

- UP Rp. Rp. Rp.

- GU Rp. Rp. Rp.

2. BOS PUSAT

- TAHAP I Rp. Rp. Rp.

- TAHAP II Rp. Rp. Rp.

- TAHAP III Rp. Rp. Rp.

TOTAL
 LAPORAN SPJ
Saldo TANGGAL SPJ KETERANGAN
SUDAH / BELUM

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

…................., …................................
Plt. Kepala sekolah
….................................................

……………………………………………………..
NIP.
FORMAT VERIFIKASI BELANJA ASET DAN PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI
SEKOLAH : ….........................................
KAB/KOTA : ….........................................
PERIODE : …........................................
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV PROVINSI JAWA BARAT

BELANJA KEGIATAN YANG

NO. SUMBER DANA JUMLAH REALISASI

BELANJA ASET

1. BOPD

- UP Rp. Rp. Rp.

- GU Rp. Rp. Rp.

2. BOS PUSAT :

- TAHAP I Rp. Rp. Rp.

- TAHAP II Rp. Rp. Rp.

- TAHAP III Rp. Rp. Rp.

TOTAL
ELANJA KEGIATAN YANG MENJADI ASET DAN PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI
PENCATATAN BELANJA PENCATATAN BUKU
BUKU ASET PERSEDIAAN PERSEDIAAN KETERANGAN
SUDAH/BELUM SUDAH/BELUM

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

….........., …...................
Plt, Kepala sekolah
…...............................

………………………………………………………………
NIP.
 BERITA ACARA VERIFIKASI KEUANGAN
NOMOR :

Pada hari ini ................. Tanggal ........................... Bulan................... Tahun........................ Yang bertanda tangan dibawah ini

1. NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Yang selanjutnya disebut Pihak I, yang dalam hal ini mewakili SMAN/SMKN ...............................................

2. NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :
Yang selanjutnya disebut Pihak II, yang dalam hal ini mewakili Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Provinsi Jawa Barat.

Pihak I telah menyampaikan Data Laporan Keuangan beserta Data Laporan Aset dan Persedian sebagai dasar bahan verifikasi
Keuangan beserta Aset dan Persedian periode................. 2021.

Selanjutnya Pihak II telah melaksanakan Verifikasi Data Keuangan dan Verifikasi Data Aset serta Persedian Barang Habis Pakai
bersama-sama, yang hasilnya dituangkan dengan perincian sebagai berikut:

a. Verifikasi Keuangan
PENERIMAAN ANGGARAN REALISASI ANGGARAN
No. SALDO KET
SUMBER DANA JUMLAH REALISASI SISA
1. GAJI Rp. Rp. Rp. Rp.

2. TPP Rp. Rp. Rp. Rp.

KOMPENSASI KERJA (UANG

3. Rp. Rp. Rp. Rp.
MAKAN)

4. GAJI NON PNS / HONORER Rp. Rp. Rp. Rp.

5. TUNJANGAN PROFESI Rp. Rp. Rp. Rp.

TUNJANGAN TAMBAHAN
PENGHASILAN BAGI PNS YANG
6. Rp. Rp. Rp. Rp.
BELUM MENERIMA TUNJANGAN
PROFESI (TAMSIL)

TOTAL

b. Verifikasi Aset dan Persedian

BELANJA
No. SUMBER DANA JUMLAH REALISASI BELANJA ASET KET
PERSEDIAAN
1. BOPD :

- UP Rp. Rp. Rp. Rp.

- GU Rp. Rp. Rp. Rp.

2. BOS PUSAT :
- TAHAP I Rp. Rp. Rp. Rp.
- TAHAP II Rp. Rp. Rp. Rp.
- TAHAP III Rp. Rp. Rp. Rp.
TOTAL
Hasil Verifikasi secara rinci tertuang dalam laporan Verifikasi dan lampiran lainnya yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini. Perbedaan yang masih ditemukan akan ditindaklanjuti kedua belah pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dilaksanakan sebagaiman mestinya.

Yang Memeriksa
KEPALA SEKOLAH CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
…………………………….. PROVINSI JAWA BARAT

NAMA............................................. NAMA..................................................
NIP.................................................... NIP.........................................................
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini .............. Tanggal ........................... Bulan................... Tahun dua ribu dua puluh satu,
kami selaku perwakilan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Provinsi Jawa Barat telah melakukan
Pemeriksaan Kas Bendahara Pengeluaran Pembantu ................................... Karawang pada kegiatan
BOS PUSAT dengan posisi Saldo Buku Kas Umum sebesar Rp. ............................,-

Adapun Hasil Pemeriksaan Kas Sebagai Berikut:

I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara:

A. Saldo Kas Bendahara
1. Saldo Kas Tunai Rp.
2. Saldo Kas di Bank Rp.
3. Saldo Uang Muka Rp.
4. Jumlah (A.1 + A.2+A3) Rp.

B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, Terdiri dari:

1. Saldo UP Rp.
2. Saldo LS-Bendahara Rp.
3. Saldo Pajak Rp.
4. Saldo Lain-lain Rp.
5. Jumlah (B.1 + B.2 + B.3 + B.4) Rp.
C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.5) Rp.

II. Hasil Pemeriksaan Kas:

A. Kas yang Dikuasai Bendahara:
1. Uang Tunai di Brangkas Bendahara Rp.
2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp.
3. Uang di saldo Pajak
4. Jumlah (A.1 + A.2+A3) Rp.

B. Selisih Kas (I.A.4 + I.B.5 -II.A.4) Rp.

III.Penjelasan Atas Selisih Kas (II.B)

Karawang, …............................
Yang Diperiksa Yang Memeriksa
Bendahara Pengeluaran Pembantu Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
………………………………… Provinsi Jawa Barat
 NAMA............................................ DIDA NURHUDA
NIP............................................... NIP. 19810101 201412 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini ............... Tanggal ....................... Bulan ............ Tahun Duaribu dua puluh satu, kami
selaku perwakilan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Provinsi Jawa Barat telah melakukan
Pemeriksaan Kas Bendahara Pengeluaran Pembantu ......................... pada kegiatan BOPD dengan
posisi Saldo Buku Kas Umum sebesar Rp. ..................................

Adapun Hasil Pemeriksaan Kas Sebagai Berikut:

I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Bendahara:

A. Saldo Kas Bendahara
1. Saldo BPP Kas Tunai Rp.
2. Saldo BPP Kas di Bank Rp.
3. Saldo BPP Uang Muka Rp.
4. Jumlah (A.1 + A.2+A3) Rp.

B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, Terdiri dari:

1. Saldo UP Rp.
2. Saldo LS-Bendahara Rp.
3. Saldo Pajak Rp.
4. Saldo Lain-lain Rp.
5. Jumlah (B.1 + B.2 + B.3 + B.4) Rp.
C. Selisih Pembukuan (A.4 - B.5) Rp.

II. Hasil Pemeriksaan Kas:

A. Kas yang Dikuasai Bendahara:
1. Uang Tunai di Brangkas Bendahara Rp.
2. Uang di Rekening Bank Bendahara Rp.
3. Uang di saldo Pajak
4. Jumlah (A.1 + A.2+A3) Rp.

B. Selisih Kas (I.A.4 + I.B.5 -II.A.4) Rp.

III.Penjelasan Atas Selisih Kas (II.B)

Karawang, …...............................
Yang Diperiksa Yang Memeriksa
Bendahara Pengeluaran Pembantu Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
……………………………………. Provinsi Jawa Barat
NAMA............................................ DIDA NURHUDA
NIP............................................... NIP 19810101 201412 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BELANJA PEGAWAI

Pada hari ini..................................Tanggal........................ Bulan..........................

Tahun................................., kami selaku perwakilan Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV Provinsi
Jawa Barat telah melakukan Pemeriksaan Kas/Bank pada Pengelola Belanja Pegawai (TU)
SMAN/SMKN/SLB .............................................................................. dengan posisi Kas/Bank sebesar
Rp.......................

Adapun Hasil Pemeriksaan Kas Sebagai Berikut:

I. Hasil Pemeriksaan Pembukuan Belanja Pegawai:

A. Saldo Kas/Bank
1. Saldo Kas/Bank Belanja Pegawai (Tunai dan Bank) Rp.
2. Saldo BPP Uang Muka Rp.
3. Jumlah (A.1 + A.2) Rp.

B. Saldo Kas tersebut pada huruf A, Terdiri dari:

1. Saldo Gaji Rp.
2. Saldo TPP Rp.
3. Saldo Kompensasi Kerja (Uang Makan) Rp.
4. Saldo Gaji Non PNS (HONORER) Rp.
5. Saldo Tunjangan Profesi Rp.
6. Saldo TAMSIL Rp.
7. Jumlah (B.1 + B.2 + B.3 + B.4 + B.5 + B.6) Rp.
C. Selisih Pembukuan (A.3 - B.7) Rp.

II. Hasil Pemeriksaan Kas:

A. Kas yang Dikuasai Bendahara:
1. Uang Tunai di Brangkas Pengelola Belanja Pegawai Rp.
2. Uang di Rekening Bank khusus Belanja Pegawai Rp.
3. Jumlah (A.1 + A.2) Rp.

B. Selisih Kas (I.A.1 - II.A.3) Rp.

III. Penjelasan Atas Selisih Kas (II.B)

Yang Diperiksa Yang Memeriksa

Pengelola Belanja Pegawai Cabang Dinas Pendidikan Wilayah IV
.................................................. Provinsi Jawa Barat
NAMA............................................ DIDA NURHUDA
NIP............................................... NIP 19810101 201412 1 001