SP 4A

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN

PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI KEPADA YTH.
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH
KEPALA CABANG
PT. TASPEN (PESERO)
DI

MELALUI BAKN/KANWIL BAKN.

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama Lengkap :

2. NIP/NPP :

3. Nomor Seri KARPEG : L P*

4. Tempat dan Tanggal Lahir :

5. Pangkat/Golongan :

6. Gaji Pokok Terakhir : Rp.

7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

Pemberhentian Dengan Hak Pensiun : -

8. Terhitung mulai Tanggal :

9. Instansi tempat bekerja terakhir :

10. Pernah atau akan menerima pensiun Rangkap : Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara Noneksekutif/Perintis Kemers\dekaan Republik
yakni Indonesia (PKRI)

11. Nomor Pensiun : -

12. Alamat setelah : Kampung/Jalan* :

Pensiun Desa/Kelurahan* :
Kecamatan :
Kabupaten/Kodya* :

13. Uang Pensiun Agar Dibayarkan di* a) Kantor Cabang TASPEN (Persero)
di : .
b) Kantor Pos & Giro di ..
c) Bank .......................Nomor Rekening : ....................An.
.........................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua (THT). Apabila keterangan yang
saya berikan tersebut di atas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Disahkan oleh Instansi Banda Aceh, ..........................................

Ketua Pengadilan .......................................... Pemohon,

............................................................. . ..........................................................
NIP. .................................. NIP. .................................