PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

DINAS/BADAN ……………………………
Jalan H. Abd. Malik Pattana Endeng, Rangas, Simboro dan Kepulauan, Mamuju 91512
Laman: www..................sulbarprov.go.id, Pos-el: .......................@sulbarprov.go.id

Mamuju, ${tanggal_naskah}

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI …………..

NOMOR ${nomor_naskah}

1. Diberikan Izin Sementara untuk melaksanakan Cuti …………….. kepada Pegawai

Negeri Sipil:
Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………..
Jabatan : …………………………..
Unit Kerja : …………………………..
Instansi : Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat

Dengan alasan …………………….. selama ………………… hari, terhitung mulai

tanggal ……………….. sampai dengan tanggal …………….., dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti ……………, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena ………………, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena ………………. ini dibuat untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mamuju, ${tanggal_naskah}
${jabatan_pengirim},
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Pembina ………../(IV/…)
NIP. ……………………………
Tembusan:
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Dan seterusnya.