PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT

OPD/SKPD
Alamat : Jl. Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Perkantoran Gubernur
Sulawesi Barat Rangas-Mamuju

Mamuju,…./
Nomor :
Lampiran : Kepada
Perihal : Yth. Sekretaris Daerah
Cq. Kepala Badan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Provinsi Sulbar
Di,-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan Barang Milik Daerah (BMD yang tidak dapat digunakan,
tidak dapat dimanfaatkan, dan/ atau tidak dapat dipindahtangankan mengalami
kondisi rusak berat maka dengan ini kami mengajukan usulan penghapusan
Barang Milik Daerah yang kondisi rusak berat, adapun foto yang terlampir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Kepala OPD/SKPD

NamaKepala OPD
NIP
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
OPD/SKPD
Alamat : Jl. Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Perkantoran Gubernur
Sulawesi Barat Rangas-Mamuju

SURAT PERNYATAAN
Nomor :...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa barang milik daerah (sebagai yang terlampir) :
Adalah barang milik daerah tidak dapat digunakan, tidak dapat di manfaatkan di sebabkan karena
kondisi Rusak Berat (RB) atau alasan lain sesuai dengan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
pemusnahan barang milik daerah.

.................................................

Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang

....................................................
Nip........................................

\
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
OPD/SKPD
Alamat : Jl. Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Perkantoran Gubernur
Sulawesi Barat Rangas-Mamuju

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENJUALAN

Pada hari tanggal bualan desember Tahun Dua Ribu

Enam Belas yang masing-masing bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :-
NIP :-
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya disebut Sebagai PIHAK KEDUA
Telah melakukan penjualan terhadap Peralatan dan Mesin yang kondisi rusak berat
(daftar terlampir) dengan kesepatan harga jual sebesar Rp. 50.000,00(Lima Puluh Ribu)
Pihak kedua telah menyerahkan uang hasil lelang kepada pihak-pihak pertama atas
penjualan peralatan dan mesin yang rusak berat, dengan nilai, dengan nilai pokok sebesar
Rp.50.000,00 dan pihak kedua sudah dapat menguasai peralatan dan mesin yang di maksud :
Demikian berita acara ini dibuat dalam 2 rangkap (Dua) untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mamuju, ……..Desember 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………….. .........................................
Pangkat :
NIP :

Mengetahui
KEPALA BADAN PMPD

DR. JUNDA MAULANA, M.Si

Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP : 19710608199101 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
OPD/SKPD
Alamat : Jl. Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Perkantoran Gubernur
Sulawesi Barat Rangas-Mamuju

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Pada hari tanggal bualan desember Tahun Dua Ribu

Tujuh Belas telah dilakukan pemusnahan Barang Milik Daerah yang tidak dapat digunakan,
tidak dapat dimanfaatkan dan tidak dapat dipindahtangankan oleh SKPD/OPD…………..
dengan hasil pemusnahan sebagai berikut (terlapmpir) :

Demikian berita acara ini dibuat dalam 2 rangkap (Dua) untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Mamuju, ……..Desember 2016

Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang Pengurus Barang

………………… …………………

Mengetahui
KEPALA BADAN PMPD

………………….
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI BARAT
OPD/SKPD
Alamat : Jl. Abd. Malik Pattana Endeng Komp.Perkantoran Gubernur
Sulawesi Barat Rangas-Mamuju

BERITA ACARA HASIL PENELITIAN

Nomor :

Pada hari ini,………………….tanggal ………….. bulan ……………….. tahun Dua

Ribu Delapan Belas, berdasarkan Surat Kantor Perpustakaan arsip dan dokumentasi Nomor :
………………… tanggal …………. perihal permohonan persetujuan pemusnahan, telah
dilakukan penelitian administratif dan penelitian fisik pengusulan SKPD terkait bersama pihak
pengurus barang kantor/Badan/Dinas …………………yang akan dimusnahkan, tetapi terdapat
barang milik daerah yang dapat dijual, berupa peralatan dan mesin yang statusnya kondisi rusak
berat.

Hasil penelitian administratif dan fisik aset yang dijual,diperoleh hasil sebagai berikut:

- Barang milik daerah secara fisik tidak dapat digunakan karena rusak, dan tidak ekonomis
apabila diperbaiki;
- Barang milik daerah yang kondisi rusak berat dapat dilakukan penjualan nilai perolehan
sebesar Rp181.093.675,00 (terbilang) (daftar terlampir);
- Barang milik daerah yang kondisi rusak berat yang dimusnahkan Rp33.919.500,00
(terbilang) (daftar terlampir);
-
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Penjualan dan Pemusnahan

/Instansi terkait :

1. …………………………………… 1………………………………..

2. …………………………………… 2…………………………

3. …………………………………… 3………………………………..

4. …………………………………… 4………………………

5. …………………………………… 5………………………………..

6. …………………………………… 6…………………………

7. …………………………………… 7..................................