KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

KANTOR WILAYAH DJBC SUMATERA BAGIAN SELATAN
KANTOR PENGAWASAN DAN PELAYANAN BEA DAN CUKAI
TIPE MADYA PABEAN B JAMBI
JALAN. YOS SUDARSO, KASANG JAYA NO.3 JAMBI KODE POS 36146
TELEPON (0741) 22501, 23208; FAKSIMILI (0741) 26450, SITUS: www.beacukaijambi.org, EMAIL : kppbcjambi@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: BA- /WBC.05/KPP.MP.0202/2016

Pada hari ini,......................tanggal.............................bulan Oktober tahun dua ribu enam belas

bertempat di Kantor Pengawasan dan Pelayanan Bea dan Cukai Tipe Madya Pabean B Jambi, Kami
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama/ NIP : CARL A.H.S TAMPUBOLON / 19770819 199803 1 001

Pangkat/ Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Kepala Subseksi Penindakan dan Sarana Operasi
Dengan ini menerima barang dari :
Nama : ..........................................................................
Pangkat/ NRP : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama/ NIP : ...........................................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................

2. Nama : ……………………………………………………..
Pangkat/ NIP : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….

Barang- barang tersebut berupa:

1. 1 (satu) unit kapal KM. CITRA GT.34
2. 5600 (lima ribu enam ratus) kotak ikan beku
3. Dokumen manifes
4. Dokumen KM. CITRA GT.34

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditutup dan
ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.

Yang menyerahkan : Yang menerima:

Kepala Subseksi Penindakan dan Sarana
Operasi

……………………
Carl A.H.S Tampubolon
NIP 19770819 199803 1 001
Saksi 1

.....................................................

Saksi 2

................................................
POLRI DAERAH JAMBI
RESORT BATANGHARI
SEKTOR MUARA BULIAN

BERITA ACARA PENYERAHAN

----- Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Nopember Tahun Dua RIbu Lima Belas sekira
pukul 11.00 wib, oleh saya : ------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------SUWONDO, SH----------------------------------------------------
Pangkat : AKP Nrp.78050254, Jabatan selaku Penyidik pada Kantor tersebut di atas. -----------------------
Berdasarkan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- 1. Laporan Informasi nomor: LI / 75 / XI / 2015, Tanggal 25 Nopember 2015. -------------------------
----- 2. Laporan Polisi Nomor : LP/A- 10 / XI/ 2015 / Jambi / Res Batanghari / Sek Ma Bulian, Tanggal
25 Nopember 2015. ------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah Menyerahkan Barang berupa : ---------------------------------------------------------------------------------
- 1 (Satu) Unit Mobil jenis MITSUBISHI TRUCK FUSO Warna Orange dengan No Pol.BA 8185 AO
No Rangka.MHMFM517BAK001476 No Sin.6D16H18815 yang didalamnya terdapat 307 (tiga
ratus tujuh) karton Tembakau iris dengan merek Moalboros sebanyak 288 (dua ratus delapan puluh
delapan) karton @20 pak @20 bungkus @60 gram dan merek Malahraos sebanyak 19 (sembilan
belas) karton @20 pak @20 bungkus @60 gram. --------------------------------------------------------------

Kepada : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : YUSUF EFFENDY HARAHAP

Pangkat / NIP : Penata Muda / 19780713 199803 1 001
Jabatan : Kepala Subseksi Intelijen

Penyerahan barang-barang tersebut dengan disaksikan oleh : ----------------------------------------------------

1. Nama : RACHMAT SETIAWAN
Pangkat / Nrp : AIPDA / 77070502
Jabatan : Kanit Reskrim Polsek Muara Bulian

2. Nama : JULIANTO
Pangkat / Nrp : BRIPKA / 78070365
Jabatan : Ba Unit Reskrim Polsek Muara Bulian

----- Demikian Berita Acara penyerahan ini dibuat dengan sebenar benarnya meningat sumpah dan
jabatan saya sekarang ini kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan Tanggal tersebut di atas.

Yang menerima Yang menyerahkan

YUSUF EFFENDY HARAHAP, SH SUWONDO, SH

NIP 19780713 199803 1 001 AKP NRP 78050254

SAKSI-SAKSI

1. RACHMAT SETIAWAN :
2. JULIANTO :