PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM

Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL RODA 2
Nomor : 900/ /BAP/MRU/2014

Pada hari ini JUMAT tanggal DUA BELAS Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU EMPAT
BELAS (12-12-2014), Berdasarkan Keputusan Kepala Bagian umum Kabupaten Musi
Rawas Utara Nomor : 900 / /Setda/2014 Tanggal
2014 tentang Penunjukan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) di
Lingkup Sekretariat Daerah Bagian Umum kabupaten Musi Rawas Utara Tahun
Anggaran 2014, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a /NIP :KODRI, SE/ NIP. 19740121 199703 1 005

Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera km. 78 kelurahan muara rupit

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan

untuk Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional Roda 2, Sekretariat
Daerah Bagian Umum Kabupaten Musi Rawas Utara, dengan teliti terhadap barang
yang diserahkan oleh PT. Thamrin Brothers. berdasarkan SPK Nomor :
32/Setda/R2/2014 tanggal 27 November 2014, dengan rincian barang sebagai
berikut :

Harga Satuan Jumlah

No Uraian Pengadaan Spesifikasi Vol Sat
(Rp.) (Rp.)
Pengadaan Kendaraan
1. Yamaha FORCE
Dinas/Operasional 31 Unit
SPORTY 14,300,000.00 443,300,000.00
Roda 2

Jumlah (Rp.) 443,300,000.00

Tebilang : (Empat Ratus Empat Puluh Tiga Juta Tiga ratus ribu rupiah).

Hasil Pemeriksaan kami bahwa :

Barang yang diterima telah sesuai dengan SPK Nomor : 32/Setda/R2/2014 tanggal 27
November 2014, baik jumlah, mutu dan spesifikasi/kelengkapan.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang ini kami buat dalam rangkap
4 (empat) dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, tanggal tersebut diatas,

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

PT. Thamrin Brother PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Fleet Sales Manager (PPHP)
Yang Menerima

Tu s i Tr i S i s t i o w a t i
Fleed Sales Manager KODRI, SE
NIP. 19740121 199703 1 005

MENGETAHUI :
SEKRETARIAT BAGIAN UMUM
SELAKU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

Drs. Hamka Jabil

PENATA TK.I
NIP. 19710328 199803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN KENDARAAN DINAS/OPERASIONAL RODA 2
Nomor : 900/ /BAST/MRU/2014

Pada hari ini JUMAT tanggal DUA BELAS Bulan DESEMBER Tahun DUA RIBU EMPAT
BELAS (12-12-2014) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a /NIP: KODRI, SE / NIP. 19740121 199703 1 005

Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit
Berdasarkan Keputusan Kepala Bagian Umum Kabupaten Musi Rawas Utara Nomor :
32/Setda/R2/2014 Tanggal 27 November 2014 tentang Penunjukan Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) di Lingkup Sekretariat Daerah Kabupaten Musi
Rawas Utara Tahun Anggaran 2014, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA .

II. N a m a : SAIDA HOLIDI / NIP. 19680818 199203 1 007

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK),
Alamat : Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Telah melakukan serah terima hasil pekerjaan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional

Roda 2 untuk Kegiatan Pengadaan Kendaraan Dinas/Operasional Roda 2 pada Sekretariat
Daerah Bagian Umum Kabupaten Musi Rawas Utara sesuai dengan dengan SPK Nomor :
32 /Setda/R2/2014 tanggal 27 November 2014 dan Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan
Barang/jasa Nomor : 900/ /BAP/Setda/2014 tanggal Desember 2014.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
”PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
barang dengan jenis dan kondisi baik sesuai SPK Nomor : 32 /Setda/R2/2014 Tanggal 27
November 2014 dan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor : 900/
/BAP/Setda/2014 tanggal Desember 2014.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Muara Rupit, tanggal tersebut

diatas

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PEJABAT PELAKSANA PEJABAT PENERIMA HASIL
TEKNIS KEGIATAN, PEKERJAAN (PPHP)

SAIDA HOLIDI KODRI, SE

NIP. 19680818 199203 1 007 NIP. 19740121 199703
1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL PEKERJAAN
Nomor : 600/ /BAST/VII/2014
Tanggal : 19 Mei 2014

Tebilang : (Dua juta enam puluh dua ribu lima ratus rupiah).

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PEJABAT PELAKSANA PEJABAT PENERIMA HASIL
TEKNIS KEGIATAN, PEKERJAAN (PPHP)

ABDUL RONI, SH ALI FEBRURI, S. Hut

NIP.19760418 199803 1 004 NIP.19740204 201001 1 001

MENGETAHUI :
KEPALA BAGIAN ADM. PEMBANGUNAN
SETDA KAB. MUSI RAWAS UTARA
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

PRI KUNIA FANDRITO, ST.,MT

NIP.19761011 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

BERITA ACARA PEMBAYARAN PEKERJAAN

Nomor : /BAPB /PL/VII/2014

Pada hari ini ......................... tanggal ............................. Bulan

.................................... Tahun DUA RIBU TIGA BELAS (........-.......................-
2014) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. N a m a /Nip : PRI KUNIA FANDRITO, ST.,MT / Nip.19761011 200212 1

002
Jabatan : Kabag. ADM Pembangunan Kab. Musi Rawas Utara
Alamat : Jl. Lintas Sumatera Komp. Perkantoran Bupati Musi Rawas
Utara Kel. Muara Rupit Kec. Rupit
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama :DIDIT ARMANSYAH

Jabatan : Direktur CV. DELTA
Alamat : Jl. Yos Sudarso no.002 Rt.002 Kel. Batu urip Taba Kec.
Lubuklinggau Timur I.
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa Nomor : 600/

/BAP/PL/VII/2014 tanggal 19 Mei 2014 dan Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan Nomor : 600/ /BASP/PL/VII/2014 tanggal Mei 2014,
dengan penjelasan sebagai berikut :

 Kegiatan : Pengadaan Hardisk Eksternal, Komputer/PC,

Komputer Note book (Laptop), Printer,
UPS/Stabilizer, Kamera Digital dan Proyektor
 Pekerjaan : Belanja Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan
Kantor
 Nilai SPK : Rp.106.200.000,-
 Pelaksana : CV. DELTA
 Berdasarkan SPK : Nomor: 600/ 02 /SPK/PL/VII/2014 tanggal 21 April
2014

A. Bahwa pekerjaan yang telah selesai dikerjakan 100% dari seluruh volume
pekerjaan yang tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja (SPK) Pengadaan
Barang/Jasa, Berita Acara Pemeriksaan Hasil pekerjaan dan Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan
B. Bahwa berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : 600/ 02/SPK/PL/VII/2014 tanggal 21 April 2014 kepada PIHAK
KEDUA yang bersangkutan telah berhak menerima pembayaran 100%;
C. Bahwa menurut Surat Perjanjian Kerja (SPK) Pengadaan Barang/Jasa
Nomor : 600/ 02/ SPK/PL/VII/2014 tanggal 21 April 2014 kepada PIHAK
KEDUA dapat dilakukan pembayaran sekaligus yaitu sebesar 100 % :
sebesar Rp.106.200.000,-
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

Terbilang : (Seratus enam juta dua ratus ribu rupiah)

Demikianlah Berita Acara Pembayaran Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Lubuklinggau, Tgl. tersebut di atas

PIHAK KEDUA : PIHAK PERTAMA :

CV. DELTA KEPALA BAGIAN ADM. PEMBANGUAN
SETDA KAB. MUSI RAWAS UTARA
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN,

DIDIT ARMANSYAH PRI KUNIA FANDRITO, ST.,MT

Direktur PENATA TK. I
Nip.19761011 200212 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

PEKERJAAN :
PENGADAAN HARDISK EKSTERNAL, KOMPUTER/PC, KOMPUTER NOTE BOOK
(LAPTOP), PRINTER, UPS/STABILIZER, KAMERA DIGITAL DAN PROYEKTOR
PADA KEGIATAN PENYEDIAAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR

KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA TAHUN ANGGARAN 2014

KWITANSI
Nomor Bukti Kas :
Tanggal pembukuan : - - 2014
Tahun Anggaran : 2014
Nomor DPA :
Nama Kegiatan : Penyediaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor

Sudah Terima dari : Kepala Bagian Adm. Pembangunan Setda Kab. Musi Rawas Utara
Banyaknya uang : Rp. 106.200,000.00,- (Seratus enam juta dua ratus ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Pekerjaan ” PENGADAAN HARDISK EKSTERNAL, KOMPUTER/PC,
KOMPUTER NOTE BOOK (LAPTOP), PRINTER, UPS/STABILIZER,
KAMERA DIGITAL DAN PROYEKTOR”
Sesuai dengan : 1. Surat Perintah Kerja Nomor : 600/ 02 /SPK/PL/VII/2014 tanggal 21
April 2014.
2. Berita Acara Pembayaran Nomor : 600/ /BAPB/ PL/VII/2014
tanggal 2014, yaitu sebesar : Rp. 106.200.000.00,-

Terbilang : (Sembilan puluh lima juta sembilan puluh tujuh ribu dua ratus tujuh puluh tiga rupiah)

Muara Rupit, - - 2014

YANG TERIMA UANG
CV. DELTA
MATERAI 6000

DIDIT ARMANSYAH
Direktur

MENGETAHUI/MENYETUJUI

KABAG. ADM PEMBANGUAN PEJABAT PENGADAAN

SETDA. KAB. MUSI RAWAS UTARA BARANG/JASA
SELAKU PENGGUNA ANGGARAN, BAGIAN ADM PEMBANGUNAN
SETDA. KAB. MUSI RAWAS UTARA ,

PRI KUNIA FANDRITO, ST.,MT M. DHARMAWAN, S.Sos

Nip.19761011 200212 1 002 NIP. 19860427 200501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

CV. DELTA
Jl. Yos Sudarso No.002, Rt.002 Kelurahan Batu Urip Taba Kec Lubuklinggau
Timur I,
Kota Lubuklinggau

Lubuklinggau, - - 2014

Kepada
Yth. KEPALA BAGIAN ADM
PEMBANGUNAN
Nomor : /.........................../2014 SETDA. Kab. Musi
Perihal : Permohonan Penyaluran Rekening Rawas Utara
Selaku Pengguna
Anggaran
di-
Lubuklinggau

Dengan hormat,

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIDIT ARMANSYAH

Jabatan : Direktur CV. DELTA
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.002, Rt.002 Kelurahan Batu Urip Taba Kec
Lubuklinggau Timur I, Kota Lubuklinggau

Sehubungan dengan pekerjaan “PENGADAAN HARDISK EKSTERNAL, KOMPUTER/PC,

KOMPUTER NOTE BOOK (LAPTOP), PRINTER, UPS/STABILIZER, KAMERA DIGITAL DAN
PROYEKTOR” pada Sekretariat Daerah Kab. Musi Rawas Utara yang kami laksanakan
berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Pengadaan Barang/Jasa Nomor :600/02/
SPK/PL/VII/2014 tanggal 21 April 2014 ,dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
pencairan dana dimaksud dapat disalurkan pada PT. Bank SUMSEL - BABEL CABANG
Muara Rupit melalui Rekening Nomor : ...............-......- ............................ . an. CV. DELTA
sebesar Rp. 95.097.273,- (Sembilan puluh lima juta sembilan puluh tujuh ribu dua
ratus tujuh puluh tiga rupiah)

Demikian permohonan kami, terima kasih.

Hormat Kami
CV. DELTA

DIDIT ARMANSYAH
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ALI FEBRURI, S.Hut

Nip : 19740606 200501 1 012

Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)

dalam rangka Belanja Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada

Sekretariat KORPRI Kabupaten Musi Rawas dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Lubuklinggau, 27 Maret 2014

Saya yang bertanda tangan

ALI FEBRURI, S.Hut

NIP.19740204 201001 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

]
Nama : M. DHARMAWAN, S.SOS

Nip : NIP. 19860427 200501 1 001

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Bagian Adm Pembangunan

Kabupaten Musi Rawas Utara ,

Dalam rangka “BELANJA MODAL PENGADAAN HARDISK EKSTERNAL, KOMPUTER/PC,

KOMPUTER NOTE BOOK (LAPTOP), PRINTER, UPS/STABILIZER, KAMERA DIGITAL DAN PROYEKTOR ”
pada Bagian ADM Pembangunan Stda Kab. Musi Rawas Utara, dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Lubuklinggau, ........., .................. 2014

Saya yang bertanda tangan

M. DHARMAWAN, S.Sos
NIP. 19860427 200501 1 001

PAKTA INTEGRITAS
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
SEKRETARIAT DAERAH BAGIAN UMUM
Jalan Lintas Sumatera Km. 78 Kelurahan Muara Rupit

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARDIANSYAH, ST

Nip : 19720703 200604 1 006

Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada

Sekretariat KORPRI Kabupaten Musi Rawas

dalam rangka Belanja Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor pada

Sekretariat KORPRI Kabupaten Musi Rawas dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada

indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

Lubuklinggau, 2014
Saya yang bertanda tangan

ARDIANSYAH, ST
Nip. 19720703 200604 1 006